增生性瘢痕的激光治疗进展

刘秀峰潘文东张元文钟　晖陈永新综述，王继华审　校

（1.中国人民解放军第59中心医院烧伤整形外科　云南　开远　61600；2.昆明医科大学附属第二医院整形科　云南　昆明　651700）

·综述·

增生性瘢痕的激光治疗进展

刘秀峰1潘文东1张元文1钟晖1陈永新1综述，王继华2审校

（1.中国人民解放军第59中心医院烧伤整形外科云南开远61600；2.昆明医科大学附属第二医院整形科云南昆明651700）

增生性瘢痕（hypertrophic scar，HS）是组织在创面愈合过程中的过度增生，其发生率较高，常发生于外伤、烧伤、手术及炎症等后。因其严重影响美观及功能，常给患者造成不同程度的心理障碍，严重影响患者生活质量。传统的治疗方法有外科手术、磨削、冷冻、压迫疗法、外用药物（干扰素、咪喹莫特）或激素封闭等，但效果均不尽如人意。近年来，随着激光技术的发展，其在瘢痕防治方面取得了重要进展，给瘢痕的治疗增加了活力并带来了许多新的理念。目前治疗增生性瘢痕应用较多的方法有脉冲染料激光、Nd：YAG激光、光动力疗法及点阵激光等，本文对增生性瘢痕常见的几种激光治疗方法进行综述。

增生性瘢痕；激光；治疗

皮肤软组织受伤之后难免遗留瘢痕，瘢痕是创面或创口自然愈合过程中一种正常的、必然的生理反应。增生性瘢痕是组织在创面愈合过程中过度增生所形成的，其发生率较高，常发生于外伤、烧伤、手术及炎症后。因其严重影响美观及功能，有的患者甚至丧失生活自理能力，常给其造成不同程度的心理障碍，严重影响生活质量。传统的瘢痕防治疗方法有很多，如外科手术、磨削、冷冻、压迫疗法、外用药物（干扰素、咪喹莫特）或激素封闭等，但效果均不尽如人意。

20世纪70年代，激光开始应用于治疗瘢痕。近年来，随着激光技术的发展，其在瘢痕的防治方面取得了重要进展，给瘢痕的治疗增加了活力并带来了许多新的理念。最初应用传统的CO2或Er：YAG激光治疗成熟的增生性瘢痕，其复发率与瘢痕疙瘩切除的复发率接近，达到90%或更高，因此，应该避免单独应用这种方法去除瘢痕［1］。目前治疗增生性瘢痕研究和应用较多的方法有脉冲染料激光、Nd：YAG激光、光动力疗法及点阵激光等，现就增生性瘢痕的激光治疗综述如下。

1　脉冲染料激光

脉冲染料激光（pulsed dye laser，PDL）波长为585nm、595nm，发黄色光，是一种液体激光器，主要吸收基团是黑色素和血红蛋白，基于选择性光热作用，其发射的光被瘢痕中的血红蛋白吸收，产生热凝固性坏死，导致血液灌流不足和组织缺氧，胶原纤维受热，二硫键解离，随后发生胶原纤维重新排列，释放组织胺和其他因子影响成纤维细胞的活性，从而抑制和治疗瘢痕。

瘢痕形成早期呈红色，血管和成纤维细胞开始增生、沉积，而根据选择性光热作用原理，血红蛋白在542nm和578nm分别有两个吸收峰，因此，PDL治疗早期瘢痕会取得明显效果。起初PDL主要用于治疗血管性疾病，20世纪90年代初期开始用于治疗瘢痕。Alster等［2］应用585nm的PDL，平均6.4J/cm2的能量密度（0.45ms脉宽，7mm光斑）对瘢痕进行1～2次治疗。结果1次治疗后6周平均临床症状明显改善，瘢痕性红斑激光治疗变得不明显，其程度和从正常皮肤得到读数没有明显的差异。Kono等［3］报道用585nm的PDL治疗增生性瘢痕能有效改善瘢痕的柔韧性、皮肤的纹理，并能减少治疗后红斑的出现。钟珊等［4］应用595nm染料激光治疗22例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者后VSS评分、VSS各分项目评分和瘙痒及疼痛评分分值及改善率均较治疗前有明显改善。Liew等［5］发现用585nm的脉冲染料激光预防性治疗增生性瘢痕效果较好，但是实验对照发现其治疗深及真皮深层的烧伤瘢痕与对照组相比效果不明显，且未见明显的不良反应。

选择合适的能量、脉宽及光斑直径对于激光治疗瘢痕尤为重要。低能量脉冲染料激光可能引起前胶原生成率增加，而高能量则会引起严重的局部反应和局部皮肤凝固。因此，建议深肤色患者使用低能量治疗，其治疗能量密度范围控制于3.5～7.5J/cm2之间，同时，选择高能量治疗时应选择较小的光斑直径。

持续数天的术后紫癜是PDL治疗最常见的副作用。目前，临床经验指出治疗过程中如果脉冲持续时间小于6ms一定会损伤皮肤，而且治疗后皮肤也可能发生水肿，但通常在48h内消退。根据治疗面积大小激光术后可使用促进表皮生长及预防感染等外用药物治疗，为减少炎症后色素沉着的风险提倡术后严格防晒（使用SPF30，PA+++的防晒霜）。如果有色素沉着出现，应暂停进一步的激光治疗，直至色素沉着消失，以减少皮肤黑素干扰激光能量穿透的风险。同时可给予维生素C、外用漂白剂（如氢醌或曲酸）等加速色素的消退。

2　Nd：YAG激光

Nd：YAG激光波长1 064nm，是一种固体激光，主要吸收基团是黑色素，临床主要用于治疗色素性疾病、文身及脱毛等，目前有学者提出其有希望改善瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。其治疗瘢痕的主要作用机制可能为抑制胶原合成［6］。临床观察发现，Nd：YAG激光在无明显热作用时就能消除增生性瘢痕。舒彬等［7］应用脉冲Nd：YAG激光治疗增生性瘢痕时发现其在一定能量时可抑制成纤维细胞的胶原合成和Ⅰ型前胶原基因表达。Cho等［8］认为可调Q开关Nd：YAG激光低能量治疗深肤色的瘢痕疙瘩是一种有效、安全的治疗手段，用可调Q开关Nd：YAG激光治疗深肤色瘢痕疙瘩的患者，能量密度1.8～2.2J/cm2，光斑直径7mm，每间隔1～2周治疗1次，治疗后随访3个月发现瘢痕较前明显改善且不良反应很少。

3　点阵激光

2004年，美国专家Manstein提出了点阵式光热作用理论的治疗原理，从而研究出了点阵激光，并在近10年迅速发展起来。点阵激光技术的出现使得人们对激光治疗后创面的愈合机制有了新的认识，并且对激光治疗瘢痕的时机及适应证的选择产生了很多新的观点，是激光治疗瘢痕的一场革命性的转变。点阵激光使得瘢痕的治疗效果有了显著提高，由于其治疗有着极低的感染风险和简单的术后处理，使得激光在瘢痕治疗领域的应用越来越普遍。医患均对激光治疗瘢痕的接受程度表现出了较大的热情，并展现出了良好的、广阔的应用前景［9］。

点阵激光不是指一种具体的激光器，而是激光器的一种工作模式，只要是激光光束（光点）的直径小于500μm，并且激光光束有规则地排列成点阵状，这样的激光工作模式就是点阵激光［10］。点阵激光照射皮肤时，组织中的水分可以吸收激光能量发生汽化，形成多个柱形结构的微小热损伤区，称为微热区，对黑素、血红蛋白等其他物质的影响较小。瘢痕组织中水的含量是十分丰富的，而大多数点阵激光的直径大小为50～150μm，可以深达真皮组织内400～1 000μm，因此治疗时每一个微热区周围都是正常的组织。当真皮组织热损伤后，便可通过持续表达热休克蛋白（Heat Shock Protein，HSP）来刺激周围的胶原增生及结构重建，而达到重塑组织治疗瘢痕的目的［11］。Andrew等［12］应用剥脱性点阵激光治疗2例瘢痕挛缩致功能障碍的小儿，效果满意。

点阵激光分为剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光两大类。其中剥脱性点阵激光主要有Er点阵激光（2 940nm）和超脉冲CO2点阵激光（10 600nm），非剥脱性点阵激光主要有Nd：YAG点阵激光（1 320nm，1440nm）和Er：Glass点阵激光（1540nm，1550nm）。使用剥脱性点阵激光治疗瘢痕时，瘢痕组织中的水吸收光后可以在瞬间被加热到100℃以上，因此当其作用于皮肤时可以汽化表皮及不同深度的真皮，从而使皮肤产生汽化坑而起到治疗的作用。Er：YAG点阵激光及超脉冲CO2点阵激光对增生性瘢痕的有效性早已被证实［13-14］。Jae等［15］应用Er∶YAG点阵激光治疗13例及CO2点阵激光治疗10例增生性瘢痕患者，结果显示瘢痕的柔韧性均改善明显，治疗后Vancouver scar scale（VSS）平均评分Er：YAG点阵激光改善28.2%，CO2点阵激光改善49.8%。非剥脱性点阵激光作用的靶目标也是水，但是其产生的光束并不会形成皮肤汽化坑，而仅仅只能使皮肤的真皮层产生热变性。同时，非剥脱点阵激光疗法是一种非侵入性治疗，大量文献报道其不仅能很好地改善增生性瘢痕的颜色和厚度，而且能缩短恢复时间，减轻不良反应，目前已被建议作为增生性瘢痕的一种治疗选择［16］。

点阵激光通过设置不同的治疗参数而造成不同深度的剥脱区。有学者认为这种独特的点阵损伤能够引起包括热休克蛋白和其他因子分子水平的级联反应，从而加快愈合反应并延长胶原新生时问，最终导致胶原重塑［17］。也有学者认为MTZs会刺激皮肤重新均匀地启动修复程序，最终使包括表皮和真皮在内的全层皮肤发生重塑和再生修复，促进成纤维细胞的凋亡或抑制成纤维细胞的过度增生，减少胶原合成和促进胶原降解，达到治疗目的［18-19］。剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光两种类型的激光都可以通过选择能量参数和每个热损伤治疗区的密度参数，使每个治疗区约有3%～40%的皮肤被MTZs覆盖，直径通常小于400μm，能渗透入皮肤的不同深度［20］。Ozog［21］利用点阵CO2激光治疗成熟烧伤瘢痕，受试者接受3次治疗后外观得到改善，并且治疗后胶原结构明显改善，Ⅲ型胶原表达增高，I型胶原表达的减少。Simin等［22］应用CO2点阵激光治疗15例20～40岁的女性痤疮瘢痕患者，均治疗3个疗程，每个疗程间隔1个月，结果疗效显著，且未发生红斑、永久性色素沉着及其他不良反应。

4　其他激光

PDT治疗被广泛应用于基底细胞癌，光化性角化病和Bowen's病。最近，PDT被提出应用于瘢痕疙瘩的治疗，其治疗机制目前还不明确，期能有效减少瘙痒和疼痛，增加瘢痕的柔软性。可调脉宽Nd：YAG倍频激光为固体激光器，波长为532nm，发射绿色光，主要吸收基团是黑色素和血红蛋白，用于浅表色素性疾病、红棕色文身和血管性疾病的治疗。532nm与氧合血红蛋白吸收峰非常接近，因此，是治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的较好选择。

5　小结

瘢痕形成是难以预见的，而且严重影响患者的生活质量，医生和患者都应高度关注如何将瘢痕的损害降低到最小。目前，治疗瘢痕的方法有很多，其中激光的应用越来越多。激光对增生性瘢痕的作用机制仅限于对临床疗效的观察，一般认为利用激光的烧灼、汽化、切割、凝固及散焦等特有作用去除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管，抑制胶原合成和细胞增殖及诱导细胞的凋亡，以达到对不同种类及不同部位瘢痕的治疗目的［23］。目前，治疗瘢痕的方法很多，但尚无特殊有效的瘢痕治疗方法，各种治疗措施均有其局限性，应根据瘢痕的类型、瘢痕的不同时期制定综合治疗方法仍是目前的主要措施。

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编辑/李阳利

The development of hypertrophic scars treatment with laser

R619+.6

A

1008-6455（2015）18-0078-03

王继华，昆明医科大学附属第二医院整形科主任、主任医师；主要从事整形美容、小耳再造等；

E-mail：wangjihua1966@163.com

2015-07-23

2015-08-28