子宫腺肌病保留宫颈的可行性分析

张仕铜　汪期明★　陈丽萍

子宫腺肌病保留宫颈的可行性分析

张仕铜汪期明★陈丽萍

目的 探讨子宫腺肌症患者行子宫次全切除术后的风险性，为子宫腺肌症患者提供多种手术方式的选择。方法 对子宫腺肌症患者行子宫次全切除术，宫颈切缘进行常规病理组织学检查。结果 宫颈切缘子宫内膜异位病灶（切缘阳性）的发生率为10%。术前有慢性盆腔痛的子宫腺肌病患者，根据宫颈残端的切缘情况进行术后疼痛缓解情况比较，发现无论切缘阳性与阴性在盆腔痛缓解率上无显著差异（P＞0.05）。并且单纯表现为月经过多的子宫腺肌病患者术后病理标本无论切缘阳性及阴性均未出现慢性盆腔痛表现。结论 子宫腺肌病患者行次切手术，可改善月经过多，缓解盆腔痛症状，可以作为一种有效的手术方式。

子宫腺肌症 子宫次全切除术 月经过多

近些年来子宫腺肌病发病率逐年升高，部分女性因其难以控制的过多月经量、严重影响生活质量的痛经选择手术治疗。而目前国内外对子宫腺肌病的手术治疗方式多采用子宫全切手术。随着社会发展，物质生活的提高，妇女对生命质量有了新的认识和要求。宫颈存在对维持盆底结构及性功能有重要价值，故临床上保留宫颈的呼声日益增高。本院自2010年1月至2013年1月为138例有手术指征的子宫腺肌病患者行子宫次全切术。对残留宫颈情况进行评估，术后加用醋酸戈舍瑞林3个疗程的辅助治疗。所有患者进行了长期随访，以此评估此手术在子宫腺肌病患者中风险性和可行性。

1　临床资料

1.1一般资料 选择要求保留宫颈的子宫腺肌病患者138例，年龄35～48岁，病程4～10年。98例行腹腔镜下子宫次全切术。40例行开腹子宫次全切术。入组标准：（1）有慢性盆腔痛病史和/或月经过多。（2）子宫增大如孕8～16周大小。（3）术前经超声或MRI检查诊断。（4）术前宫颈细胞学检查，排除宫颈病变。（5）强烈要求保留宫颈。（6）前期药物治疗效果不满意。（7）根据患者主诉将痛经进行分级，痛经的评分标准采用视觉模拟评分法：无痛是0分。轻度疼痛l～3分：疼痛可以忍受，不影响正常生活。中度疼痛4～6分：疼痛不能忍受，影响正常生活，但服用镇痛药可以缓解。重度疼痛7～9分：疼痛不能忍受，必须使用镇痛药，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。剧烈疼痛10分。所有有疼痛症状的子宫腺肌病患者术前术后疼痛评估均根据此评分法。（8）行上述手术患者均知情同意，并经本院伦理委员会批准。

1.2方法 根据患者意愿选择腹腔镜下子宫次全切除术或经腹子宫次全切术，其中手术步骤均按经典方法，即切断双侧子宫动脉，切除宫体周围的部分主韧带，在子宫体峡部下端以下水平，切除子宫体，保留双侧输卵管及卵巢。并对残留的宫颈创面及宫颈管进行电灼。除对切除的子宫标本行常规的HE染色检查外，对保留的宫颈在切缘的0、3、6、9顺时针活检钳钳夹0.5cm组织作病理检查，如果切缘组织上出现子宫内膜异位病灶为切缘阳性，未发现病灶为切缘阴性。术后第1天皮下注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg，1次/月，共3个月。随诊方法：固定医生接受上述患者术后复查就诊，对未按时复查的患者行电话随访。复查时详细记录慢性盆腔痛疼痛缓解情况、性交痛和阴道出血等改善情况以及B超和妇科检查结果。随访15～36个月，平均24个月。

1.3疗效标准 痛经情况采用国际通用的慢性疼痛分级问卷［1］评价痛经程度，手术前后自身对比判断标准：有效：完全缓解（痛经完全消失）、明显缓解（痛经级别降低≥2个，但未完全消失）、部分缓解（痛经级别降低≤2个）、无效（治疗后痛经级别无降低）、复发（治疗后1年内痛经缓解或消失后，行经后又出现痛经）。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s） 表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1宫颈残端切缘阳性的发生率与子宫腺肌病临床症状的相关性 138例子宫腺肌症例中病理结果提示宫颈残端切缘阳性14例，占10%。其中94例术前合并慢性盆腔痛的患者术后切缘阳性率与44例术前单纯表现为月经过多的子宫腺肌病患者比较无显著差异（P＞0.05）。

2.2症状的缓解率及复发与宫颈残端切缘的相关性 因盆腔痛要求手术的子宫腺肌病患者共94例，行子宫次全切手术后，随访发现88例患者疼痛缓解有效，总有效率达94%。其中宫颈残端切缘阳性7例，切缘阳性的患者疼痛缓解率88%。切缘阴性81例，切缘阴性的患者疼痛缓解率92%，两者比较无显著差异（P＞0.05）。术后无患者疼痛复发。44例单纯月经过多的患者行子宫次全切术后，月经消失，贫血情况平均2～3个月均纠正。无论切缘阳性或阴性患者术后随访均未出现慢性盆腔痛症状。所有患者随访期间复查B超均发现残端病灶明显复发迹象。

3　讨论

子宫腺肌病是妇产科比较常见的疾病，部分患者出现了难以忍受的盆腔痛和月经量过多的症状，影响身心健康。目前所有药物治疗均是控制症状，并且治疗效果不佳。对于病变严重的只有子宫切除才能根治。筋膜外子宫全切术是目前国内外较认可的手术方式。主要考虑以下几点：（1）子宫颈内异灶的残留。（2）担心术后盆腔痛症状的持续存在。（3）保留的宫颈出现上皮内瘤变的可能。但国内有部分学者［2］认为宫颈腺肌症病变率低，可行子宫次切术。因为宫颈是个性唤起和性兴奋的器官，旁边还有较多与膀胱、直肠相连的神经丛，其在调节机体内分泌中有一定作用，术后宫颈仍可分泌黏液，阴道长度保持不变，无残端的阴道瘢痕，对维持盆底结构及性功能有重要作用，对妇女术后生活质量影响相对较小，并且子宫次切术手术相对简单，术中周围组织如膀胱输尿管损伤的概率较低，在基层医院易推广，且目前宫颈疾病筛查普及，对宫颈癌的高危因素可早发现、早处理、早预防。故子宫腺肌病患者是否可保留宫颈给妇产科医生一个新的思考。

因宫颈组织属于子宫一部分，保留宫颈，势必造成部分子宫内膜异位病灶残留，本资料中发现宫颈病灶残留率在10%左右，但子宫腺肌病为良性疾病。临床中需要手术患者是月经过多或盆腔痛难忍，如手术能解决此两种症状则达到了治疗目的。宫体切除必然月经消失。对于子宫腺肌病引起慢性盆腔痛的原因目前仍不清楚，但较多学者认为是侵及肌层的异位内膜组织在月经前及月经期出现在位内膜组织同步的充血肿胀，使包绕异位内膜组织周围肌肉的张力增高，从而引起肌肉疼痛性收缩［3］。宫颈不同于子宫体组织，其主要有结缔组织构成，弹力纤维和平滑肌组织相对较少，而且子宫腺肌病的病变大部分位于子宫后壁，所以引起疼痛原因主要还是宫体，本资料中亦发现盆腔痛组的患者宫颈内异病灶的侵入并未比无疼痛的患者多，考虑宫颈病灶的存在并非是引起盆腔痛的原因。手术中作者发现子宫腺肌病患者常合并腹膜子宫内膜异位病灶浸润、盆腔粘连、深部子宫内膜异位病灶、盆腔静脉曲张等，上述病灶易引起盆腔疼痛，故对于慢性盆腔痛的临床判别较为复杂，子宫全切患者亦有疼痛症状无法缓解，甚至复发的病例，在本次138例腺肌病患者随访中，慢性盆腔痛缓解率达94%。与国内学者报道子宫腺肌病行子宫全切术后疼痛缓解率基本相符［4，5］。根据资料分析宫颈残端，无论是否有病灶残留，切除宫体后盆腔痛均明显好转，两者在缓解率上亦无显著差异。术前无痛经病史，单纯月经过多的子宫腺肌病患者行子宫次切术后，无论切缘阳性或阴性均未出现盆腔痛症状。

综上所述，子宫次全切术后可使月经过多的子宫腺肌病患者闭经或月经量稀少，减少阴道出血的危害。对于有合并慢性盆腔痛的患者，可使大部分患者缓解甚至消除症状，提高生活质量。故可以作为一种手术难度小、创伤小却不失治疗效果的手术方式。但由于保留宫颈毕竟存在一定病灶残留的风险，也为复发提供了一定的病源基础，，故在行子宫次全切时应使切口位置尽量低一些，同时可电灼宫颈残端及破坏宫颈管内膜，术后可辅助促性腺激素释放激素类似物的巩固治疗，使手术后达到理想效果。

1 徐金贵，兰香.腹腔镜下病灶切除术联合醋酸亮丙瑞林缓释微球治疗子宫腺肌病临床分析.中国妇产科临床杂志，2014，15（2）：168～170.

2 周应芳，白文佩.子宫腺肌病诊断与治疗研究进展.中华妇产科杂志，2006，41（2）：142～144.

3 杨秀丽，周应芳.腹腔镜下子宫腺肌病病灶部分切除及宫骶韧带切断治疗子宫腺肌病疼痛研究.中国妇幼保健，2007，22（16）：2282～2284.

4 杨桂金.子宫腺肌病68例临床分析.菏泽医学专科学校学报，2006，18（2）：22～23.

5 余洋，王和.腹腔镜下子宫切除术治疗子宫腺肌病的临床疗效分析.中华妇幼临床医学杂志，2013，9（1）：17.

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