对严重开放性颌面耳鼻咽喉头颈复合型外伤的护理

李燕 徐建乐 刘泽琴

对严重开放性颌面耳鼻咽喉头颈复合型外伤的护理

李燕1徐建乐1刘泽琴1

目的 探讨对严重开放性颌面耳鼻咽喉头颈部复合型外伤患者入院至手术前高危时期病情进行准确评估并进行护理的方法，提高术前的抢救成功率，为顺利手术奠定基础。方法对57例开放性颌面耳鼻咽喉头颈部复合型外伤患者，护士通过“看、问、听、摸、测”的方法对患者病情进行评估，判断出威胁患者生命的首要因素，采取针对性的救护措施配合医生实施术前抢救。结果57例患者均顺利完成手术，痊愈出院，无1例死亡。结论“看、问、听、摸、测”的方法用于严重开放性颌面耳鼻咽喉头颈部复合型外伤患者的术前病情评估，简单实用，为采取针对性的护理提供了依据。

复合型外伤；颌面耳鼻咽喉头颈外伤；病情评估；护理

开放性颌面耳鼻咽喉头颈部复合型外伤是急、危、重症，常合并身体的其他重要器官损伤，极易发生气道梗阻、大出血及创伤性休克等。入院至手术前这段时间患者病情危急复杂，发展迅速，部分患者早期症状不明显，随后病情急速恶化而危及生命。本文回顾我科近5年收治的严重开放性颌面耳鼻咽喉头颈部复合型外伤的57例患者，护士通过“看、问、听、摸、测”的方法准确评估病情，采取针对性的救护措施配合医生实施术前抢救，为顺利完成手术奠定了基础，无1例死亡，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

2009年1月～2014年1月，我科因首诊收治开放性颌面耳鼻咽喉头颈外伤患者57例，其中，男42例，女15例，年龄7～75岁。车祸伤21例、跌伤17例、刀砍伤8例、刎颈7例、爆炸伤2例、其他2例，就诊时间最短0.5h，最长72h，就诊时间最长者为一刎颈患者，由他人送入我科。

2 患者受伤情况

颌面眼耳鼻咽喉等5处以上的开放性外伤11例、颈咽喉部外伤40例，其中合并气管外伤15例、合并食管外伤10例、合并血气胸7例，合并颅底骨折4例，合并颈椎损伤2例、伴失血性休克19例，行紧急气管切开16例。

3 护理评估方法

我院实行首诊负责制，患者首次就诊科室即为负责抢救科室，患者入院，护士快速的通过以下方法对患者的病情进行初步评估，为采取正确的护理措施提供依据。①看：一看受伤部位，不同部位，涉及不同的器官、神经和血管，查看受伤部位可以初步判断病情的凶险程度；二看颜色，患者的面色、唇、指甲、睑结膜的颜色是间接了解出血量的证据；三看出血状况，如果患者伤口有持续的活动性出血，病情将进一步恶化，极易发生失血性休克或失血性休克进一步加重；四看呼吸，从患者呼吸的节律、频率、胸廓的动度等可以判断气道梗阻的程度；②问：一问受伤方式、方向、力度、出血量及是否采取应急措施；二问患者的感觉，如有无胸闷气紧、心慌、口渴、吞咽疼痛及困难等，通过问与患者交流，了解患者的意识、病情程度及损伤部位等；③听：声嘶提示有喉损伤，喉喘鸣提示气道梗阻；④摸：一摸四肢温暖度，判断是否有休克；二摸颈部皮肤是否有皮下气肿，皮下气肿提示有气管损伤或气胸；三摸颈动脉及颞浅动脉搏动，如搏动减弱或消失，提示颈动脉损伤。⑤测：生命体征及脉氧饱和度。

4 护理措施

4.1 气道支持

4.1.1 紧急处理

对受伤部位在颌面部有骨性塌陷、颈部Ⅰ、Ⅱ区[1]，咳血或活动性出血量大、Ⅱ度以上呼吸困难或渐进性加重、创伤严重、意识不清或昏迷不能自主排出分泌物者等情况应快速畅通气道：①迅速经口、颈前伤口与喉气管相通处清除或吸出口、咽、喉、气管的分泌物和积血；②如果是上、下颌骨粉碎性骨折，有软腭组织直接压迫舌根、舌根后坠、舌下血肿而影响呼吸者，可以经口插入口咽通气管暂时缓解呼吸困难；③粗针头环甲膜插入或配合医生行环甲膜切开术；④喉、气管已穿通者，即刻在穿通处插入气囊导管，气囊充气防止血液流入下气道，吸净气道内的血液及分泌物，保持呼吸道通畅；⑤配合医生气管插管；⑥配合医生行气管切开术。

4.1.2 气管切开术的配合

需要行气管切开术的患者，护士应准确评估患者，不同情况，采取不同摆放患者的手术体位，除常规气管切开的手术体位外，护士应特别关注以下情况：①如果患者受伤方式是高空坠落、强大的钝性暴力撞击等除发生颌面颈部伤外，常常造成复合型损伤，如果怀疑有颈椎损伤，配合医生行气管切开时，护士不能采取常规的肩部垫高、头尽量后仰的方法，这将危急患者的生命，患者应平卧，头颈在同一平面上，防止颈部后仰或扭转而损伤颈椎；②对口咽腔或声门上活动性出血、因刺激（如咳嗽、颈部活动等）致伤口出血加重、口咽腔分泌物过多、呕吐物及组织碎片无法排除等情况，即使患者神志清楚，但因骨折疼痛等因素，可导致患者咳吐困难，加之常规气管切开体位是肩部垫高、头尽量后仰的方法，极易发生误吸而危急患者的生命，此类患者可采取侧卧位行气管切开[2]，必要时半卧位、俯卧位切开[3]；③怀疑有气管断裂伤，则切勿在手术时使患者颈后仰，以防止气管断端的近心端缩入胸腔导致患者突然窒息死亡[4]。

4.1.3 气道支持的常规护理

①氧气吸入；②未行气管切开者床旁备气管切开用物及抢救药品；③避免剧烈咳嗽，防止气道压力过大致出血或出血进一步加重；④吸痰时动作轻柔、应选择较软的圆头带测孔的吸痰管、不可压力过大及上下提插，以免损伤气道组织或加重出血。

4.2 循环支持

①建立静脉通道：对出血量多伴休克者，立即用留置针建立三条以上的输液通道：一条快速补液、二条使用升压药、三条输血。尽量选择大静脉，怀疑有锁骨下静脉损伤时，避免在同侧上肢建立静脉通道，可选择建立下肢静脉通道，通过快速补液、输血，升压等纠正休克。休克患者常因血容量不足出现肢端血管塌陷收缩，穿刺困难，护士可采用最简单的用热毛巾热敷穿刺部位显露血管，增加穿刺成功率，为抢救成功赢取宝贵的时间；②立即抽取血标本送检：做好术前各项化验检查及心肌酶学检查，心肌酶学检查可以早期了解是否有心肌损伤。评估患者出血量超过600ml以上者，即行配血准备[5]。对有活动性出血或损伤严重者，即使暂时没有输血指针或评估出血量没有超过600ml以上，护士在采血时多备1份配血标本，需要时立即送检，避免临时采血耽误抢救时间；③颈部大血管损伤的处理：对出血凶猛，怀疑有颈部大血管损伤者，迅速将患者置于仰卧位，头转向伤侧，用拇指在胸锁乳突肌的前缘扪及搏动的颈总动脉，并将它压迫到环状软骨平面的第六颈椎横突上，并用敷料塞入伤口内，局部压迫止血，以达到减少出血的目的[4]，为尽快手术止血赢得时间；当颈内或颈外静脉损伤时，有发生空气栓塞的危险，处理时应特别注意体位，一般选择平卧位[4]；迅速做好修复或结扎血管的术前准备；④密切关注血压变化。

4.3 综合护理

①离体的断耳、断鼻处理：用3%的过氧化氢及0.9%的生理盐水冲洗3次，断面有异物者应清除；用稀碘伏浸泡3分钟后放入12500U/L的肝素生理盐水中，放置于40℃的冰箱内保存至手术再植时取出使用；②伤口致伤物的处置：颌面及颈部的解剖复杂，血管及神经丰富，对接诊时伤口留有致伤物者，注意不要轻易拔出，以免致伤物移位加重损伤或导致血栓脱落，引起不可控制的出血或栓塞[1]，应固定致伤物同时嘱患者制动；③观察耳、鼻流血、流液情况，如果有出血伴清亮液体流出，提示患者有颅脑外伤，发生了脑脊液耳漏或鼻漏，禁用物堵塞、擤鼻及喷嚏等；④心电监护：全程心电监护，了解病情变化；⑤通知患者禁饮禁食，作好术前准备；⑥重视心理护理：突然遭受创伤、疼痛、身体的不适等造成患者焦虑、恐惧，护士应沉着冷静、技术娴熟的进行各项操作，安慰患者，让患者及家属获得安全感；对自杀患者，除防止发生再次自杀外，关爱患者，耐心倾听其述说，树立生活的信心非常重要。

结果

57例患者均顺利完成手术，术后3例合并胸外伤的患者转入胸外科治疗，1例合并严重颅脑损伤的患者转入神经外科治疗，1例合并上下颌骨骨折的患者转入口腔外科治疗，均痊愈出院。

讨论

颌面耳鼻咽喉位于人体的体表部位，发生外伤的几率高，其特点是创伤的复杂、多样、高风险和多学科交叉，颈部开放性损伤的死亡率可达17%，死亡原因多为上气道梗阻、严重出血性休克和血气胸等[5]。入院至手术前这段时间患者病情危急复杂，发展迅速，部分患者早期症状不明显，随后病情急速恶化而危及生命。护士准确评估病情，针对性的进行抢救和护理非常重要。

气道丧失是威胁生命的紧急情况，对复合型颌面鼻咽喉颈部外伤早期最主要的关注点均是气道控制[1]，造成气道梗阻的主要原因：①下颌骨骨折可因舌肌的牵引而致舌后坠，上颌骨骨折时软腭组织可直接压迫舌根而堵塞咽腔引起呼吸道梗阻[3]，另舌下血肿也是引起呼吸道梗阻的原因之一。②喉部、气管的直接损伤。③创口出血、血液、血凝块及口腔分泌物流入气道。④周围扩展性血肿压迫。⑤颈部开放性或闭合性损伤的黏膜水肿，破碎的软骨、异物、咽喉部组织移位，软骨塌陷等。⑥因失血过多而致患者休克、意识模糊、对口内、咽部分泌物不能咳出者。⑦伴有颅脑外伤，昏迷、咽部分泌物不能自行排出者等。造成气道梗阻的原因复杂，护士接诊时，应迅速采取"看、问、听、摸、测"的方法初步判断气道阻塞情况，不同原因，采取不同的处理方法，保持和建立呼吸道通畅是救治的很重要的措施[6]。

颌面部及颈部由于血管多而粗，创口大易出血，失血性休克是患者死亡的重要原因之一，止血、抗休克治疗是急救中很重要的措施[4]。护士通过查看患者面色、甲床、睑结膜颜色；伤口是否有活动性出血；患者是否主诉口渴；摸四肢是否湿冷及颈动脉、颞浅动脉搏动情况；测脉搏血压是否正常等初步判断患者失血情况，采取预见性的护理，纠正或预防休克的发生，为尽快实施手术奠定基础。

严重的开放性颌面耳鼻咽喉头颈外伤系外力所致，易合并身体的其他重要器官损伤，如颅脑、颈椎、眼、食管、气管及胸等其他器官损伤，病情复杂，变化快，护士接诊时既要迅速“看、问、听、摸、测”评估病情，判断出威胁患者生命的首要因素，把紧急抢救患者生命放在首位，同时也要注意其他合并症的观察及护理，提高抢救的成功率。

1 张连阳.颈部创伤救治.创伤外科学杂志,2013,15(6): 572-574.

2 于凤斌,于美华,刘娟,等.复杂颌面外伤气管切开术61例体会.武警医学,2000,11(7):440.

3 王世伟,张艾芳.严重颌面外伤气管切开的临床意义.中国民间疗法,2012,20(2):56-57.

4 陈艳.颈部外伤30例临床分析.淮海医药,2013,31(4): 303-304.

5 黄春姐,黄月燕.292例严重复合型颌面眼耳鼻咽喉头颈外伤的临床分析.中国医学创新,2013,10(18):52-54.

6 张运东,蔡奇山,何纯会,等.颈部开放性外伤43例救治经验.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(9):399-400.

（收稿:2014-07-29）

Nursing research of severe open maixillofacial trauma involving otolaryngology-head and neck area

LIYan,XU Jianle,LIU Zeqin
Department of Otorhinolaryngology Head and Surgery,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou, Sichuan,646000,China

ObjectiveTo explore the way of accurate assessment and effective rescue of care with open severemaxillofacial trauma patients,involving otolaryngology head and neck area,improve the success rate of rescue and lay a foundation for the smooth operation.Method57 cases of patients with open severe maxillofacial trauma,involving otolaryngology head and neck area,were evaluated through the“look,ask,hear,touch”.The risk of life threatening factorswere identified by themethod.Effective rescue of care was taken in the preoperative risk.Result57 patients were healed after surgical treatments and nursing care without patients died.Conclusion“look,ask,hear,touch,”as amethod of preoperative evaluationswith trauma patients,it is simple and practical for severemaxillofacial otolaryngology head and neck multiple trauma patients.It can provide the basis for taking corresponding nursing.

Compound trauma；Maxillofacial otolaryngology head and neck trauma；Condition assessment；Nursing

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.020

1 四川泸州医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科(646000)

李燕,副主任护师.Email:ly6364@126.com