腹腔镜治疗复发性盆腔包裹性积液疗效分析

杨华平

腹腔镜治疗复发性盆腔包裹性积液疗效分析

杨华平

目的 探讨腹腔镜手术在治疗复发性盆腔包裹性积液的疗效。方法 回顾性分析2011年6月至2013年6月因复发性盆腔包裹性积液接受腹腔镜手术治疗的26例患者的临床资料，并对治疗效果进行随访。结果 全部病例中25例行腹腔镜探查术，1例中转开腹。26例患者术后随访1～2年，治愈率为92.3%，无复发病例；总有效率为100%。结论 腹腔镜手术不但可明确诊断并治疗复发性盆腔包裹性积液，并能有效降低复发率。

腹腔镜 盆腔包裹性积液

盆腔包裹性积液亦称盆腔炎性包裹性囊肿或盆腔腹膜炎性囊肿，常因盆腔炎症未能彻底控制或盆腔术后组织的渗出粘连所引起，具有难治性和易复发的特点。特别是复发性盆腔包裹性积液，由于患者症状不典型导致就诊不及时，或经过超声介导穿刺治疗后引起超声下的形态、内部回声等发生变化，常导致误诊［1］。因此，对于复发性盆腔积液患者，腹腔镜手术具有诊断及治疗效果确切、复发率低等优点［2］。本院2011年6月至2013年6月对26例复发性盆腔包裹性积液行腹腔镜手术，获得较满意的效果，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 全组26例，均为女性，年龄24～56岁，平均32岁。所有患者均为经治疗后复发的盆腔包裹性积液患者。其中17例既往患有慢性盆腔炎并在超声引导下行穿刺及注药治疗2～4次；其余9例均为开腹手术后并发包裹性积液，其中剖宫产术后4例，经腹右侧输卵管切除术后3例，子宫全切术及次全子宫切除术后各1例。患者主要表现为慢性腹痛、继发不孕、持续性下腹坠胀或肛门坠胀感，伴或不伴活动后加重、白带增多、经期延长等。病程2～14年，平均4.3年。全组妇科检查可扪及盆腔肿物囊性感，边界不清，活动度欠佳，伴或不伴触痛；术前超声可见盆腔内不规则的、壁薄无血管以及边界清楚的囊性或囊实性包块，肿块直径5～11cm，平均6.8cm。同时对囊液行肿瘤标记物检查及细胞学检查以除外合并恶性肿瘤。

1.2方法 术前1d清洁脐窝及脐周、常规禁食12h并行灌肠或服用导泻剂行肠道准备，对疑有盆腔感染者术前予抗生素治疗。患者取膀胱截石位，行连续硬膜外联合静脉麻醉。由于不同体重的患者脐部厚薄不一，因此对体重指数＜25kg/m2患者应以45°角倾斜进针，而体重指数＞30kg/m2的患者则应将Veress针以60°角倾斜刺入腹腔以避免损伤腹壁血管［3］。对于有腹部手术史的患者，应在原手术瘢痕上2～3cm处做2cm左右切口并逐层切开至腹腔，用手指探查腹腔是否粘连并进行分离。在腹膜上做一荷包缝合，于直视下置入套管鞘，收紧荷包以防止漏气。连接CO2进行人工气腹，转体位成头低臀高15°～20°。当腹腔内压力达到13mmHg时，拔出气腹针，在原穿刺点置入套管针后置入30°腹腔镜，探查盆腔后发现所有病例

均有不同程度的粘连，因此在左右下腹部相当于麦氏点部位穿刺置入套管作为操作孔时需注意避开腹膜粘连。于腹壁侧使用电刀或超声刀分离粘连的大网膜组织。当有肠管与腹壁粘连时，钝性分离肠系膜后于直视下凝固及钳夹组织，以免损伤肠管。此外，当子宫壁、直肠前壁、附件与膀胱反折腹膜或乙状结肠系膜与前腹壁有粘连时先分离周围的粘连，于包裹性积液上方囊壁薄弱且无血管处剪一个小口，将冲洗器套管插入囊腔，吸净囊液剥除囊肿壁后行相应术式。术后使用大量甲硝唑及生理盐水冲洗盆腔，并留置透明质酸钠凝胶注射液以防再次发生粘连。所有囊液均行脱落细胞学检查，剥除的囊壁行病理检查。术后常规抗感染3～5d。

2　结果

全部26例均成功穿刺进腹，无血管及脏器穿刺损伤。19例行粘连分解、包裹性积液清除及囊肿壁剥除术、4例加行单侧附件切除术，另有3例因囊壁难以彻底剥除，行囊肿大部分切除术并放置引流管。所有患者均顺利完成腹腔镜下手术，无相关腹壁血管、肠管损伤等并发症。术后2～3 d拔出腹腔引流管。术后随访1～2年，所有患者行B超检查了解盆腔包裹性积液情况。其中，积液完全消失24例，治愈率为92.3%；其余2例包块较原来缩小＞2/3，无复发病例。总有效率为100%。

3　讨论

盆腔包裹性积液是一种常见于育龄期女性的炎性疾病。常继发于盆腔的慢性炎症或手术后，由于局部的炎性渗出引起纤维蛋白大量渗出，结缔组织增生机化，进而形成包裹组织，炎性渗出液、腹腔液或卵泡表面渗出液等通过纤维条索透过由腹膜及肠管组成的囊壁而聚集，最后逐渐形成盆腔包裹性积液。形成后的包裹性积液由于不具有包膜，代之以纤维条索、肠管、大网膜或组织器官为囊壁，因此具有范围广、形态多样、边界或包膜不清等形态特点。此外，当包裹性积液多在位置较低的子宫直肠窝或两侧附件处形成时，其内多包含卵巢或附件组织而形成分隔的包裹积液。所以其临床特征常表现为病程迁延、治愈困难、易复发及误诊［4］。

包裹性盆腔积液的治疗手段分为有创和无创两种。其中，无创治疗主要指中西医结合和中医中药，尽管有一定的应用价值，但治疗上具有明显的局限性；有创治疗作为临床上最主要的治疗手段，其中包括超声引导下的穿刺介入注药、腹腔镜手术及开腹手术。此外，付月云等亦报道过在透视下行穿刺治疗盆腔包裹性积液［5］。但超声或透视引导下的穿刺治疗存在需反复穿刺、复发率高以及因不能直视而在穿刺过程中损伤邻近脏器等缺点［6］，未能很好的达到预期治疗效果。开腹手术虽能在直视下彻底治愈，但创伤大、住院时间长、患者痛苦不易接受而逐渐被腹腔镜手术所取代。

腹腔镜手术能够在人工气腹的帮助下，通过镜头的放大作用使手术视野更加清晰开阔，相比于开腹手术能更好的分离包裹性积液与各脏器间粘连。其次，其微创性亦有利于对盆腔的保护，减少患者的疼痛，缩短住院时间。此外，特别是对于诊断不明的复发性盆腔包裹性积液而言，术中不但可明确诊断，还能进行相应的处理［7］。国内多篇文献均报道腹腔镜手术在治疗盆腔包裹性积液中是安全可行的［8～10］。

对于复发性盆腔包裹性积液的腹腔镜治疗，应谨慎掌握适应证、充分做好术前准备。应根据诊断是否明确、囊肿大小以及粘连程度等因素综合考虑。对于囊肿直径＞5cm、临床症状较重、包裹性积液反复发生、估计粘连较重的患者术前应合理应用抗生素。术中注意盆腔腹膜的保护，对缺损部分不予强行缝合，在使用电刀分离粘连时，注意钝性分离以免灼伤肠管或输尿管；操作过程中严密止血，尽量使用可吸收缝线，当粘连严重或止血困难时应放置引流；当需保留卵巢时，应将卵巢充分游离以避免与乙状结肠形成粘连，减少卵泡表面渗出液潴留并聚集形成包裹性积液的机会；手术结束时应仔细清理，并用生理盐水反复彻底冲洗盆腔，必要时采用医用透明质酸钠凝胶注射液或生物蛋白等药物预防粘连。术后合理使用抗生素不但可预防感染，还能部分起到预防再次粘连的作用。此外，督促患者术后尽早下床活动，促进胃肠功能的恢复对减少术后粘连的发生同样重要。

1 叶文凤.非典型盆腔包裹性积液误诊47例临床分析.中国妇幼保健，2012，27（14）：2238～2239.

2 金小英，周欢.盆腔包裹性积液治疗方法探讨.浙江临床医学，2007，9（1）：87.

3 李光仪主编.实用妇科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，2006.71.

4 刘莉萍，劳佩维，张燕科，等.腹腔镜下子宫次全切除术后盆腔包裹性积液的分析.中国基层医药，2010，17（11）：1498～1499.

5 付月云，刘伟波，邓江波.透视下经皮穿刺引流在腹腔囊液性包块中的应用.浙江临床医学，2010，12（2）：141～142.

6 顾春美，胡金菊，杨林.盆腔包裹性积液3种治疗方法比较.中国妇幼健康研究，2007，18（3）：261～262.

7 吴惠龙.腹腔肿块外科处理的临床决策.中外医疗，2010，30（17）：185.

8 于波，张文韬，金玉姬.妇科手术后盆腔包裹性积液的诊疗分析.吉林医药学院学报，2011，32（2）：92～93.

9 俞丽平.18例盆腔包裹性积液治疗效果分析.浙江临床医学，2007，9（11）：1477.

10 曹淑琴，路霞，徐丽.腹腔镜手术治疗盆腔包裹性积液.中国微创外科杂志，2006，6（7）：528～531.

313300 浙江省安吉县妇幼保健院外科