老年患者心脏瓣膜置换术中体外循环管理体会

李 旭，邓云坤，舒义竹，龚启华，李永红

（贵州医科大学附属人民医院，贵州 贵阳 550002）

老年患者心脏瓣膜置换术中体外循环管理体会

李 旭，邓云坤，舒义竹，龚启华，李永红

（贵州医科大学附属人民医院，贵州 贵阳 550002）

目的总结老年心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术体外循环管理经验。方法选取2009年1月～2014年12月我院收治的老年心脏瓣膜疾病患者295例作为研究对象，回顾性分析老年人患者心脏瓣膜置换术体外循环管理。结果体外循环时间44～318 min，平均（120.8±50.9）min；主动脉阻断时间24～192 min，平均（87.3±36.9）min。术后呼吸机辅助通气时间2～352 h，平均（27.6±42.5）h；ICU逗留时间1～40天，平均（2.8±4.8）天；住院时间11～64天，平均（25.5±9.1）天。本组围术期共死亡10例（3.4%），术中死亡2例：左心室破裂1例，另1例为巨大左心室患者，术毕反复室颤、并发低心排出量综合征而死亡；术后死亡8例，死亡原因为：恶性心律失常2例，多器官衰竭5例，低心排出量综合征2例。放弃治疗5例（低心排出量综合征1例，肾功能衰竭3例，多器官功能衰竭1例）。结论尽管老年心脏瓣膜病患者手术风险较高，加强体外循环管理可为心脏手术的成功奠定良好的基础。

老年；心脏瓣膜置换术；体外循环

在社会人口老龄化问题日益加剧的背景下，老年人群中心脏瓣膜病发病率显著增加，且多数患者存在病史长、病情重、基础病多、脏器储备能力弱，以及手术耐受性低的问题。因此，为在针对此类患者的手术期间确保患者安全性，保障疗效，有关老年心脏瓣膜病患者实施心脏瓣膜置换术中体外循环的管理要求进一步提高。2009年1月～2014年12月，我们采取心脏瓣膜置换术对295例老年心脏瓣膜病患者进行治疗，通过加强术中体外循环管理的方式取得了满意的治疗效果，现将相关经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2014年12月我院收治的老年心脏瓣膜疾病患者295例作为研究对象，所有患者均经影像学检查确诊，择期应用心脏瓣膜置换术治疗，其中男125例，女170例，年龄70～77岁，平均年龄（63.6 3.4）岁；体重39.0～78.0 kg，平均体重（54.7 8.7）kg。全部经心电图、超声心动图检查确诊；经冠状动脉造影或冠状动脉CTA检查合并冠状动脉病变10例。

1.2 方法

回顾性分析295例老年人心脏瓣膜置换术中体外循环管理。

1.3 体外循环设备

患者均使用Stockert-Ⅲ型人工心肺机、进口膜肺氧合器品种；采用国产科威成人型配套管道及4：1含血停搏液灌注管道，超滤使用Terumo成人血液浓缩器。

1.4 体外循环方法

预充液运用复方电解质液、代血浆（万汶）、血浆、红细胞，中度血液稀释，采用高钾4∶1含血停搏液，初次给予液体剂量为20 mL/kg，以20 min为间隔进行复灌，复灌液体剂量为10 ml/kg，局部置冰屑以实现对患者心肌功能的保护。体外循环管理期间用中度低温中高流量进行灌注，鼻咽温降以28℃～30℃为标准，灌注流量控制在60 mL/（Kg.min～80 mL/（Kg.min）范围内，灌注中要求将患者平均动脉压水平控制在60 mmHg～90 mmHg范围内。体外循环管理期间由专人对患者桡动脉压、中心静脉压、心电图、血气结果、尿量等相关指标进行动态监测。

1.5 手术方法

本组研究对象中，共153例患者采取二尖瓣置换术式，49例患者采取主动脉瓣置换术式，87例患者采取二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换术式，4例患者采取二尖瓣及三尖瓣双瓣置换术式，2例患者采取主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣三瓣膜置换术式，9例患者同期行冠状动脉旁路移植术式、1例患者行前降支心肌桥松解术式、房颤双极射频消融术35例、三尖瓣成形术214例（29例采用成形环、185例采用改良Devega法）、左房血栓清除术45例、房间隔缺损修补术2例、卵圆孔缝闭术1例、左房折叠术35例、左心耳内口缝闭术98例。162例患者选用进口生物瓣膜，133例患者选用双叶机械瓣膜。所有患者心脏瓣膜置换术均在全身麻醉配合中度低温体外循环状态下进行，术中供血来源为升主动脉供血，于患者右心耳、右心房位置分别插入上腔静脉引流管以及下腔静脉引流管，构建术中体外循环，当患者鼻咽部温度下降至32℃以内时，及时阻断主动脉，并灌注入心麻痹液，放置左心减压管，为防止心脏过度膨胀。于左心房或主动脉做手术切口，将病变瓣膜加以切除并与人工瓣膜进行置换；术中针对有冠状动脉病变患者先进行冠状动脉旁路移植术然后再实施心脏瓣膜置换术。

2 结果

体外循环总时间4 4～3 1 8 m i n，平均（120.8 50.9）min；主动脉阻断时间24～192 min，平均（87.3 36.9）min。术后呼吸机辅助通气时间2～352 h，平均（27.6 42.5）h；ICU逗留时间1～40天，平均（2.8 4.8）天；住院时间11～64天，平均（25.5 9.1）天。本组围术期共死亡10例（3.4%），术中死亡2例：左心室破裂1例，另1例为巨大左心室患者，术毕反复室颤、并发低心排出量综合征而死亡；术后死亡8例，死亡原因为：恶性心律失常2例，多器官衰竭5例，低心排出量综合征2例。放弃治疗5例（低心排出量综合征1例，肾功能衰竭3例，多器官功能衰竭1例）。其余患者痊愈出院。

3 讨论

3.1 温度管理

老年患者基础代谢率低，体表面积相对较大，麻醉及扩血管活性药物的使用使周围血管扩张，在体外循环前后易发生体温降低，严重时可导致血流动力学不稳定，体外循环术后的低体温还可增加出血的发生率［1］。在本组患者中，我们常规使用变温毯，结合调节手术室温度，保持患者在体外循环前后体温稳定于37℃左右；在体外循环开始后缓慢匀速降温；术中无1例患者因体温降低原因出现血流动力学不稳定。当心脏停搏后，常规采用纱布包裹冰屑覆盖心肌表面，减少心肌能量消耗。

3.2 心肌保护

心脏病患者因为心脏功能的代偿有限，在行心脏手术时更易发生心肌缺血或心血管不良事件，术后心血管事件发生率和死亡率极高。老年患者心肌储备功能差，体外循环时间过长、心肌保护不力是患者术后死亡的重要原因［2］。减少缺血再灌注损伤、最大限度地增加缺血耐受、改善心脏功能一直是医学界关注的话题。尤其是合并主动脉瓣关闭不全、冠状动脉阻塞性病变和高血压的患者，其在体外循环前并循阶段容易出现因低血压从而发生室颤。在本组患者中，我们常规在体外循环开始时即放置左心引流管，做好左心减压，防止左心室过度膨胀；常规选用4：1含血停搏液进行心肌保护，对于重症患者及预计手术时间较长患者选用康斯特心肌保护液（HTK液）进行心肌保护。当选用4：1含血停搏液进行心肌保护时，灌注时适当加大灌注压力，使远端心肌冠脉床得到充分灌注。与晶体液比较，含血心脏停跳液在阻断期间能促进心肌的有氧代谢、减少无氧代谢引起的乳酸生成。缩短停搏液灌注的间隔时间至每20 min一次，心肌复苏前常规予以温血灌注，温灌有助于提高术后患者的心排量，抑制心肌CK-MB和肌钙蛋白I（cTnI）的释放温灌有助于提高术后患者的心排量，抑制心肌CK-MB和肌钙蛋白I（cTnI）的释放［3］。

3.3 脑及肾的保护

老年患者术前合并脑血管病变等危险因素较多，脑自动调节功能较差，侧支循环也差，体外循环过程中容易出现脑低灌注，低灌注时栓子容易滞留，两者协同作用容易造成脑损害。本组患者中我们均采用高流量灌注2.4～2.8 L/（min.m2），维持平均动脉压于60～90 mmHg；术中采用常规超滤技术，维持红细胞压积25%～30%，使血液有足够的携氧能力。对术前即合并高血压或脑梗塞病史的患者，维持平均动脉压于80～90 mmHg。无1例患者术后出现神经功能障碍，取得了良好的脑保护。研究发现，急性肾损伤是心脏外科手术后常见并发症，显著影响患者短期预后［4-5］。老年人肾脏结构和生理功能呈退行性改变，对肾损伤因素更为敏感，是罹患急性肾损伤的高危人群［6-7］，手术时间长，要尽量保持较高的灌注流量和灌注压力，术中保持有创平均动脉压在60 mmHg，使肾脏得到充分灌注，正常保持1 ml/（h.kg）尿量。且最确实有效的方法是尽量缩短体外循环时间。

3.4 血液保护

由于血源紧张和异体输血可能带来的风险，血液保护在心脏手术中的重要性日益突出。心脏手术围术期血液保护的方法有多种，包括术中放血、术中的控制性降压、选用生物相容性好的体外循环设备、抗纤溶药物使用，根据不同手术适当降低体温，减少术中回心血量，避免大量的吸引、缩短手术时间等等，这些在体外循环中均是有效的血液保护措施等。研究发现，联合使用超滤和血液回收可以显著减少术后出血及血制品输入量［8］。多项研究均证实，氨甲环酸的血液保护作用明确。本组患者中我们常规运用术中常规超滤及血液回收装置，氨甲环酸在麻醉诱导后按10 mg/kg持续泵入，同样取得了良好的血液保护效果。

综上所述，尽管老年心脏瓣膜病患者手术风险较高，但加强体外循环管理可为心脏手术的成功奠定良好的基础。

本文编辑：王 琦

R654.2

B

ISSN.2095-6681.2015.33.156.02

李旭（1977～），女，贵州贵阳人，主治医师，本科，研究方向：体外循环

邓云坤