高龄高危患者人工全髋置换术围手术期的护理

王小玲 李婕⋆ 高燕 吴叶芬 王阿芳 李秋月

高龄高危患者人工全髋置换术围手术期的护理

王小玲 李婕⋆ 高燕 吴叶芬 王阿芳 李秋月

近年来，随着生活水平的提高和医疗条件的改善，高龄老年人越来越多。因各种重度骨关节炎、股骨头缺血坏死、股骨颈头下型骨折等原因要求行人工全髋置换术的患者逐年增多。而高龄患者多伴有高危因素［1］。在这种情况下，本院在进行术前积极干预、控制好基础疾病后，主张尽早手术。2007年1月至2012年12月，作者对30例≥80岁伴有高危因素患者的围手术期护理进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例，其中男14例，女16例；年龄80～99岁，平均86岁。股骨颈头下型骨折20例，股骨头缺血性坏死7例，重度骨关节炎（DDH）3例。左侧13例、右侧17例。术前伴有1～2种高危因素疾病17例、伴有3～4种11例、伴有＞5种2例。其中最多见的高危因素是骨质疏松25例、高血压19例（诊断符合WHO诊断标准）、糖尿病13例（空腹血糖8.0～16.9mmol/L。血浆蛋白水平低下12例，肺部轻度感染8例，心功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病3例，肾功能不全2例。经术前积极干预，与相关科室协助治疗，血压控制在110～130/80～90mmHg，空腹血糖＜8.0mmol/L，肺部感染得到控制，心功能改善。均在全麻下顺利完成全髋关节置换术。

1.2 结果 手术时间1.5～3h，平均2h。出血量150～1000ml，20例自体血回输，7例未输血，3例输异体红细胞平均3U。术后患侧足穿丁字鞋制动，3～5d可行坐位，10～21d下床。术后有7例出现内科并发症或原发性疾病加重，如呼吸道感染、老年痴呆等；3例出现精神谵妄症状，均经积极治疗后得以控制。平均住院20d，随访6～24个月，患者髋关节功能从术前Harris分平均54分提高至平均86分，获得满意效果。

2 护理

2.1 术前护理 （1）心理护理：高龄老年人多有耳聋、视物模糊、高血压、胃纳差、手脚不灵活等情况［2］，故存在不同程度的情绪障碍。对此类患者，采用通俗易懂的语言进行交流，使患者充分了解手术的必要性。（2）牵引护理：高龄患者伴有股骨颈或粗隆间粉碎性骨折者，在手术治疗之前常需要做皮肤牵引或骨牵引。（3）术前准备：了解患者入院前的全身情况。一般血糖控制在：空腹≤8mmol/L，餐后2h血糖≤11.0mmol/L；血压控制＜150/90mmHg。术前使用便器训练床上大小便；需准备适合患足大小的丁字鞋1只、海绵三角枕1个；术前禁食禁饮，排空大便，女性患者术前均留置导尿，男性患者至手术室麻醉后再导尿。

2.2 术后护理 （1）严密观察病情变化：了解术中的出血、输血、尿量以及生命体征变化情况。（2）镇痛管理：术后镇痛一般采用多模式进行，有高质量镇痛泵，静脉注射镇痛剂，口服镇痛药物等。

3 讨论

3.1 重视高危因素的识辨和管控护理 高危因素：（1）年龄≥80岁，该年龄段的患者组织、器官功能储备差，易产生手术并发症。（2）体重≥80kg或≤40kg。（3）进食量比平时减少＞1/2。（4）心脏疾病：如冠心病、高血压、肺心病、心律失常、心肌梗死等心功能在＜Ⅰ级。（5）脑部疾病：老年痴呆、脑梗死、精神疾病等。（6）肝功能异常：丙氨酸转氨酶（ALT）＞45IU/L、天冬氨酸转氨酶（AST）＞55IU/L、胆红素明显升高。（7）肾功能异常：血肌酐（Cr）＞130μmol/ L，血清尿素氮（BUN）＞15mmol/L，尿中有管型。（8）肺功能异常：慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭等肺功能测定为中重度通气功能障碍。（9）血液学检查异常：血红蛋白（HGB）、红细胞计数（RBC）、血浆蛋白水平明显降低，造血功能差、空腹血糖≥11mmol/L，血气分析、电解质水平、血液凝结功能、血液粘滞度等异常。（10）感染灶存在：呼吸道、消化道、泌尿系统、皮肤等多处感染灶。（11）术前D-二聚体≥500μg/L。（12）双下肢深静脉有斑片样附壁血栓者；（13）有严重骨质疏松。

3.2 高龄多见合并症的护理 本组高龄患者合并症占前几位的是骨质疏松（83.3%）、高血压（63.3%）、糖尿病（43.3%）、肺部感染（26.6%）。（1）骨质疏松的护理：术前一方面要避免翻身等动作过猛，防止其他部位再骨折，根据动静结合的原则，采取适宜适当的活动。术后需指导患肢功能锻炼，同样需动静结合，鼓励适当的户外活动和晒太阳。（2）冠心病、高血压护理：协助患者取安全坐位，以减少静脉血液回流。注意稳定情绪，注意睡眠充足。饮食宜清淡易消化少刺激，禁食辣椒、浓茶或咖啡等。根据医嘱，限制每天的食盐量。严重水肿时应少喝水，宜少量多餐以免增加心脏负担。指导药物治疗。每天监督患者服药，测血压2～3次，控制血压在一个相对稳定的水平。（3）糖尿病的护理：①饮食护理：检查每次进餐情况，如有剩余，必须计算实际进食量，供医师参考。控制总热量，当患者出现饥饿感时可增加蔬菜及豆制品等副食。有计划地更换食品。②应用胰岛素的护理：应用时注意胰岛素的换算，剂量必须准确，抽吸时避免振荡。两种胰岛素合用时，先抽吸正规胰岛素后抽吸鱼精蛋白胰岛素。选皮肤疏松部位皮下注射，有计划按顺序轮换注射。经常改变部位，以防注射部位组织硬化，脂肪萎缩影响胰岛素的吸收，注射部位应严密消毒以防感染。注意低血糖反应。按时测量体重以作计算饮食和观察疗效的参考。每日分3～4段留尿糖定性，必要时测24h尿糖定量。注意皮肤清洁，尤其要对足部、口腔、阴部的清洁，预防感染，有炎症、痈和创伤时要及时治疗。（4）肺部感染护理：高龄患者髋部外伤后，卧床时间相对较长，加上可能原有肺功能下降，呼吸道分泌物难以排出，易致肺部感染、肺不张。术前鼓励咳嗽咳痰，可适当进行侧卧位拍背，对痰多不易咳出者做雾化吸入。术后在麻醉未完全清醒时，将头偏向一侧，防止口腔分泌物反流。术后鼓励患者做深呼吸，有效的咳嗽咳痰，对痰液较粘稠者，及时报告医生，予雾化吸入等方法清理呼吸道，术后3～5d，鼓励患者做双上肢扩胸运动，锻炼肺功能。

2.3 预防压疮 因手术切口疼痛、不易翻身、手脚不灵活等，术后第1天，护士协助并指导家属抬高患者臀部，1次/2h，一定要完全抬离床面，可用拳头顶离压迫时间长的皮肤部位。术后第2天开始协助患者健侧卧位和仰卧位交替进行，改变1次/2h，同时对受压部位进行按摩，尤其是穿丁字鞋的足跟部，骶尾部等。检查皮肤颜色，记录翻身时间及皮肤状况。本组30例患者住院期间均无压疮发生。

3.4 预防深静脉血栓形成及抗凝药物应用 髋部大手术术后常规应用抗凝药物，采取多种物理方法防止深静脉血栓形成。本组患者术后12h后均使用利伐沙班口服，1片/d，≥35d；或皮下注射低分子量肝素钙4000U，2次/d，预防血管内血栓形成。注射时尽量避免同一部位注射，同时严密观察出血情况。

3.5 预防髋部感染 由于关节置换手术，软组织有相对较大的创伤，人工假体、骨水泥等异物的炎性反应，因此，围手术期常规应用抗生素；术后严密观察体温变化，定时监测血象。创口辅料及时更换，尤其是有渗血、渗液时。本组患者有3例在术后4d内体温升高，在37.8℃～38.6℃，血白细胞升高至10.5～13.1×109/L，红细胞沉降率（ESR）32～68mmol/h，给予少量抗生素、冰袋等降温后3～5d，血白细胞、ESR等恢复正常或接近正常。本组患者均未发生因感染而翻修。

3.6 早期康复训练指导 待患者麻醉清醒后即可做踝、趾的被动运动。术后第1天，鼓励患者行大腿股四头肌的收缩，双臂上提收紧等运动，以锻炼肌肉。还可以抬起患侧小腿，家属扶住脚跟使踝关节背屈，使脚跟伸屈，防止小腿肌肉萎缩。健侧髋、膝、踝等关节可主动屈伸运动；术后第3天开始使用CPM机被动锻炼，髋屈曲≤90°，以防脱位，同时鼓励患者做力所能及的主动运动，术后1周左右，扶患者在床边坐起或是站立，3～5min/次，逐渐延长。术后7～12d，即可在家属帮扶下或扶拐开步行走。

1 孙建华,鲁幼智．235次80岁以上老人外科手术评价．中华老年医学杂志,1992,11(5):272～274．

2 王磊．高龄老年人髋部手术治疗的护理体会．中国康复理论与实践,2006,12(8):731～732．

3 姚碧君,陈芳芳,王利波,等．老年痴呆症患者超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管23例的护理．护理与康复,2012,11(12):1150～1152．

浙江省丽水市科技局科研项目（20120322）

323000浙江省丽水市人民医院

*通讯作者