宫腔粘连中西医研究进展

李丹 何嘉琳

宫腔粘连中西医研究进展

李丹 何嘉琳

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又称Asheman综合征（Asherman's syndrome，AS）或Fritsch 综合征（Fritsch syndrome），1894年德国妇产科医师Heinrich Fritsch［1］最先描述其相关症状，在1948年由以色列产科医师Joseph Asherman进一步阐述而命名［2］。宫腔粘连的现代医学定义是：由于手术、刮宫、电灼和药物腐蚀等原因而导致子宫内膜损伤以及感染引起的子宫颈管、子宫内膜和子宫肌层粘连，宫腔变形、月经失调和不孕综合征［3］。宫腔粘连在传统中医理论中并无定义，在临床中根据其月经量过少、继发性闭经、周期性下腹痛、复发性流产以及继发不孕等症状，一般被归入“月经过少”、“闭经”、“痛经”、“滑胎”、“不孕症”等范畴。近年来，宫腔粘连的发病率逐渐升高，这与宫腔的操作次数增加、临床医生的重视程度和三维超声、宫腔镜等辅助检查的普及有较大关系。本文通过对近年来的文献资料回顾，将宫腔粘连在现代医学和中医方面的研究进展综述如下。

1 病因及相关疾病

现代医学与传统医学一致认为，发生宫腔粘连的大部分直接原因是流产或刮宫［4］，而根据不同的理论与角度对病因进行了分析。

1.1 现代医学分析 任何导致子宫内膜发生损伤的因素均可能引发宫腔粘连，根据现代医学研究，其发生主要有以下原因：（1）妊娠期子宫损伤。这种原因导致的宫腔粘连常发生于产后刮宫、自然流产、终止妊娠后或剖宫产后。依据Schenker［5］报道，宫腔粘连66.7%发生于流产后，21.5%发生于足月产后，2%发生于剖宫产后，0.6%发生于葡萄胎清宫后，主要由于手术后的雌激素水平下降影响了内膜再生，另外，妊娠期子宫变得脆弱，内膜基底层更易受损。（2）非妊娠期子宫损伤。依据Schenker的报道，宫腔粘连1.6%发生于诊刮后，1.3%发生于经腹肌瘤剔除术后，0.5%发生于宫颈活检或息肉切除术后，0.2%发生于放置宫内节育器（IUD）后。并且作为诊治宫腔粘连的手术，宫腔镜术后亦有一定粘连风险，如纵隔切除术后的发生率为6.7%，黏膜下肌瘤切除术后的发生率为31%～45%［4］。（3）感染。术前的慢性生殖系统感染以及术后的感染亦是引起宫腔粘连的主要原因之一。另外，临床上仍有部分患者并无明确的宫腔操作史，所以有学者推测隐性的宫腔感染亦可能是导致宫腔粘连的重要原因之一［6］。（4）不规范的宫腔手术操作。由于妊娠期的子宫壁较软，人工流产时过度搔刮宫腔，吸宫时的负压过高、吸刮时间过长，吸头、刮匙等多次反复进出宫颈口，造成组织的严重创伤，均可使宫腔发生粘连［7］。（5）子宫先天畸形。1985 年由Stillman发现了宫腔粘连与苗勒氏管发育异常有相关性，尤其是纵隔子宫，其发生宫腔粘连的原因主要是由复发流产（RSA）：引起［4］。（6）副中肾管畸形。该种畸形可使月经碎片和陈旧性血液积存于宫腔内而致炎症和继发性粘连的形成，在副中肾管畸形的宫腔镜探查中常可见到不同程度的宫腔粘连［8］。（7）遗传、年龄、个体差异和自身免疫因素等［9］。

1.2 传统医学分析 宫腔粘连在传统医药古籍中并无记载，其临床表现传统医药归为“月经过少”、“闭经”、“痛经”、“滑胎”、“不孕症”等。有学者［10］认为本病反复刮宫属金刃所伤，或产后余血未净，邪气乘虚而入，瘀血阻滞于冲任胞宫，或因反复流产而损伤肾气，冲任血海亏虚，从而出现月经过少、闭经、不孕等症，多数学者认为本病是以肾虚为本，血瘀为标，属于本虚标实之证。依据南宋陈无极的三因理论，这些症状的病因可分为内因、外因、不内外因三大类：（1）内因：可分为虚实两端。虚者，乃胞宫之术损伤冲任及肾气，因而肾精匮乏，气血不足，经血则无以化源；肾精不足，冲任亏虚，故无力系胎。实者，则多为邪毒瘀血阻滞胞宫，导致冲任不通［11］。（2）外因，为邪毒感染。或因术者操作不规范，或因手术前后，邪气乘虚而入，感染生殖道，造成胞宫瘀浊内阻，致使冲任气血运行不畅引起经少、经闭［12］。（3）不内外因。刮宫中胞宫受金刃所伤，损伤胞宫胞脉，造成脏腑经络之气血失调、肾肝脾虚弱，冲任气血不足而致经少、经闭。另有患者天赋异禀，胞宫发育异常，易致堕胎而发生粘连［11］。

1.3 相关疾病 （1）复发性流产：指连续发生≥2次自然流产者［13］。临床中发生于孕12周之前者多见，称之为复发性早期流产（RESA）。复发性流产是临床常见病，病因复杂，目前已知的病因有染色体异常、子宫解剖异常、内分泌异常、感染、免疫因素、全身性疾病及男性因素等［14］。张旭宾等［13］通过对164例复发性早期流产患者进行宫腔镜检查后发现，创伤性宫腔粘连是发生RESA的常见因素，占总体宫腔异常的近1/3。而另一方面，创伤性宫腔粘连常为产后吸刮宫过度，损伤了子宫内膜基底层，或由于手术后感染等因素干扰了子宫内膜的修复，以致宫腔发生粘连［13］。因此，复发性流产与宫腔粘连互为因果，其危害甚大。（2）继发不孕：指有妊娠史，后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者［15］。刘敏华等［16］对673例不孕症患者的宫腔镜检查结果进行分析后发现宫腔因素是导致不孕的一个重要原因，继发不孕组中宫腔粘连患者占26.67%。杨海燕等［17］对110例继发不孕进行宫腔镜诊治后发现宫腔异常情况为80例（71.17%），其中宫腔粘连42例（38.18%）。由此可见，宫腔粘连是引起继发不孕的一个重要因素。

2 诊断

2.1 宫腔镜 目前，宫腔镜是宫腔粘连诊断的金标准。不仅可确定粘连的部位、范围、组织类型和程度，还能够为手术难易的估计、术后用药及预后判断提供可靠依据，并在检查的同时进行准确的粘连分离及输卵管插管通液术，可避免盲目分离的弊端［18］。

宫腔镜检查确认后，其结果根据宫腔粘连范围可分为轻、中、重三度［19］。轻度：宫腔粘连范围＜1/4的宫腔。中度：宫腔粘连范围＜1/2 的宫腔但≥1/4的宫腔。重度：宫腔粘连范围＞1/2的宫腔。根据宫腔粘连的性质可分为内膜性粘连、肌性粘连和结缔组织性（纤维性）粘连。欧洲妇科内镜协会（ESGE）提出宫腔粘连分类标准［20］：Ⅰ度：宫腔多处有纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度：子宫前后壁之间有致密的纤维状粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。Ⅲ度：纤维索状粘连致部分及一侧宫角闭锁。Ⅳ度：纤维索状粘连致部分及两侧宫角闭锁。V度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄，粘连带致宫腔完全消失。其中Ⅰ度为轻度，Ⅱ度、Ⅲ度为中度，Ⅳ度、 Ⅴ度为重度。

宫腔镜虽然是宫腔粘连诊断的金标准，但属于有创检查，给患者带来一定痛苦，且操作较复杂，常须住院诊疗，故不能成为临床初步诊断宫腔粘连和术后随访的首选检查方法。2.2 三维超声 经阴道三维超声成像能够简便、有效、无创地诊断宫腔粘连，具有较好的临床应用价值，尤其是在宫腔镜术后有无再粘连的评估方面，有较大价值。王雅琴等［21］研究结果显示三维超声对轻度宫腔粘连的检出率为87.88%，对中、重度宫腔粘连的检出率为100%。尽管如此，三维超声对宫腔粘连的诊断亦存在一定的漏诊和误诊［22］，并且依赖于超声诊断医师自身对图像的辨别能力。

因此，经阴道三维超声检查操作简单快捷、无创伤，是初步诊断宫腔粘连的首选检查，而宫腔镜则是进一步诊治宫腔粘连最准确、最理想的方法，不仅可以明确病因，还能对粘连范围、程度以及组织类型作出准确评估。

3 治疗

3.1 现代医药治疗 宫腔粘连的现代医学治疗原则是手术分离粘连，术后辅助治疗促进子宫内膜的修复，预防粘连的复发，增加受孕机会［23］。（1）手术治疗：由宫腔粘连引起的反复流产、不孕和慢性盆腔痛是手术的主要适应证，对于无临床症状且无生育要求的患者可以观察随访而不予治疗，对于月经过少且无生育要求的患者，手术的必要性在学术界仍存有争议。对于不孕、反复流产，尤其是已经排除其他因素引起生育问题的患者，粘连分离术可作为首选的治疗手段［9］。宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）是直视下有针对性地分离或切除宫腔内粘连，使患者术后恢复正常月经，改善妊娠和分娩结局的标准方法。手术原则为恢复宫腔正常形态，暴露两侧宫角与输卵管开口，减少对残留内膜的损害［24］。宫腔粘连手术方法包括机械性手术、能源性手术和其他方法手术［25］。（2）再粘连的预防：宫腔粘连分离术后宫腔再粘连是影响术后疗效的最主要因素。有文献报道［19］，术后粘连的复发率为3.1%～23.5%，重度粘连复发率竟高达20%～62.5%。术后如何防止新的粘连形成并促进内膜的覆盖引起了较多学者的重视。①激素周期疗法。宫腔粘连分离术后采用大剂量的激素周期治疗是目前广泛采用的防粘连方法。国外有大量报告已证实［26，27］，术后进行雌激素治疗（口服剂量为2.5mg/d，结合雌激素治疗2～3个周期）对预防粘连的复发有确切疗效。②放置IUD。术后宫内放置IUD是传统有效预防粘连复发的方法之一。王茹娜［28］报告，在轻、中度宫腔粘连患者中，术后放置宫内节育器来预防粘连复发的效果较好。③放置球囊导尿管。传统的宫内节育器阻断子宫各个侧壁接触的能力有限，术后再粘连的发生率极高，而球囊导尿管除了有支撑和阻止子宫侧壁相互接触的作用外，还可对子宫内因手术以及黏膜分离破损引起的积血等液体进行引流，降低宫内感染的发生率，进而降低宫腔粘连的再次发生［29］。④透明质酸钠凝胶与医用几丁糖的应用。透明质酸钠凝胶是广泛存在于生物体内的生物活性物质，具有减少纤维组织及炎细胞的渗出，降低炎症反应，促进创面愈合等作用，临床研究发现其在预防粘连和修复软组织方面疗效明显［30］。医用几丁糖具有生物学屏障作用，有良好的生物相容性，且可促进生理性修复以减少血肿及瘢痕形成。

对于上述方法，临床上常联合应用。其中人工周期+IUD为传统方法，且因其便捷而广泛使用，但放置IUD可能引起宫腔内无菌性炎症反应诱发再次粘连［31］而术后放置宫内球囊导尿管联合透明质酸钠或几丁糖的方法已被较多医者实践，发现其能使宫腔再次粘连的发生率显著下降，尤其可以减少重度粘连的发生，利于子宫内膜的修复［32］。

3.2 传统医药治疗 传统医对宫腔粘连的治疗，采用辨证施治的方法，近年来以基本方加减的专方治疗文献报道明显增多，临床均取得较好的疗效。（1）辨证分型治疗：王忠民等［33］将宫腔粘连患者按传统医辨证分为六型证治：气血瘀滞型治以舒达气机、化瘀通经。冲任损伤型法用调补冲任、化瘀通经。痰湿阻遏型治用化痰祛瘀、活血通经。寒凝胞宫型治以温经散寒、化瘀通经。湿热困扰型法用清热利湿、化瘀通经。气虚血瘀型治用益气生新、化瘀通经。孙永忠［12］将宫腔粘连患者分为四型：气虚、血虚、阴虚、阳虚。江伟华［34］将宫腔粘连患者分为五型：肾虚肝郁型、肾阳虚型、肝肾阴虚型、痰湿阻滞型、气滞血瘀型。（2）专方验方：江伟华［34］加味七子毓麟汤：本方用五子衍宗丸补肾为主药，加用女贞子、 桑椹子补肾益精成七子毓麟汤资先天之源以加强育子之功。孙永忠［12］益肾活血调冲汤：方中熟地黄大滋肾阴，填精补髓，壮水之主，是精不足者补之以味；山药、太子参补气健脾、滋生化源，以培癸水之上源。配以菟丝子辛甘平，补肾之阴阳，益精髓；枸杞子甘酸化阴，补肾阴；再用巴戟天、淫羊藿补肾壮阳。上药合用，补肾阳能鼓动肾气，补肾阴能增加精液。许雪梅［35］保宫汤：方中鹿角胶、龟甲胶二药善通督任，峻补肾阴肾阳，有助阳而不刚燥，益阴而不寒腻；巴戟天、肉苁蓉、菟丝子温养奇脉，温而不伤阴；山茱萸、熟地黄、枸杞子补肾填精；当归、丹参、香附养血活血，疏肝开郁；红藤清热解毒，化瘀散结。诸药合用，补肾养血活血，使精充血足，冲任调达，经候如期，胎孕自成。

总体而言，传统医药疗法的优势在于对身体进行全局的调理，改善患者的体质，但单纯依靠中药治疗对宫腔粘连效果不如手术精确和有效，故中西医结合治疗宫腔粘连是最佳的治疗方法［36］。

4 结论

现代医学与传统医学一致认为，宫腔粘连由近期妊娠子宫损伤后瘢痕愈合所致，＞90%的宫腔粘连由刮宫引起。临床主要表现为月经量减少、闭经及不孕等。宫腔镜是诊断宫腔粘连最准确的方法，而三维超声因其无创与便捷在初步诊断上有较大价值。现代医学实践中，宫腔镜下宫腔粘连分离术是目前宫腔粘连的主要治疗方法，术后结合大剂量雌孕激素周期治疗及宫内介质的应用，对治疗及术后预防宫腔粘连均取得一定疗效。而传统医药的应用在一定程度上提高了临床治疗效果，中西医结合的治疗方式既可有效解除症状，又可更好的术后调理及防止复发，具有巨大的探索和应用价值。

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310053 浙江中医药大学第三临床医学院

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