直肠类癌的诊治进展

范永田 刘卓 陈贵平

·综述·

直肠类癌的诊治进展

范永田 刘卓 陈贵平

类癌又被称为神经内分泌肿瘤，其本质为起源于具有胺前体摄取和脱羧作用的细胞（amine precursor uptake and decarboxylation，APUD）。类癌最早由Langhans T 在1867年提出，直到1914年才由Gosset和Mason提出其为一类与内分泌相关性肿瘤，其组织结构与癌相似，但生物学行为却与癌不同，发展缓慢，故称其为类癌。类癌可全身分布，＞50%的类癌发生在消化道，阑尾最为常见，其次为直肠、小肠、结肠等。目前随着肠道肿瘤筛选的普及，越来越多的直肠类癌被发现，现就直肠类癌的诊断及治疗做一综述，以增加对直肠类癌的认识。

1 直肠类癌的临床表现

直肠类癌男性比例较女性高，约为1.09～1.17：1，平均年龄约为57.5～61.4岁［1］。文献报道［2］将近50%的直肠类癌患者无任何症状，瘤体较大时，部分患者可以表现为肠功能的异常，如便秘、腹泻、排便不净感、便血等，对于恶性程度高的直肠类癌患者，可以出现消瘦等症状。极少数患者会出现肛门疼痛，甚至肛周皮肤的瘙痒感。由于直肠胚胎发育时起源于后肠，缺乏多巴脱羧酶，不能大量转化5-HTP为5-HT，故其较少有面色潮红、支气管哮喘、水样腹泻、心动过速等类癌综合征表现［3］。

根据文献报道［4］，临床上大概有4%～18%直肠类癌患者会出现区域淋巴结或远处转移，其中远处以肝转移较为多见。预测其转移的危险因素包括肿瘤大小、侵犯深度及其细胞组织学类型［5］。研究表明，直肠类癌恶性程度与肿瘤大小显著相关，肿瘤直径≤1cm者，出现转移的几率约为3%；肿瘤直径为1～1.9cm者，出现转移的概率为10%～15%；而肿瘤直径≥2cm者，60%～80%患者会出现转移［6］。甚至有日本学者认为，对于直径≥1cm的黏膜下肿瘤，直肠类癌的转移风险远高于直肠腺癌［7］。

2 直肠类癌的诊疗手段

直肠类癌多发生在直肠中段，距肛5～10cm是其好发部位。因此肛门指检是早期发现和诊断直肠类癌的最直接有效的方法。一般来说，直肠内触及类圆形、质硬、表面光滑的黏膜下结节，需考虑直肠类癌。但对于瘤体较大且侵犯较深的类癌，肛门指检则难以与直肠腺癌区别。肠镜下可见数毫米至数厘米的肿物凸向肠腔，呈类圆形，色黄或灰白，质地较硬，边界清楚，多数表面黏膜光滑，少数可有浅溃疡灶，一般肿瘤表面出现凹陷或浅溃疡灶，则提示其恶性程度高，转移风险大。

超声内镜（endoscopic ultrasound ，EUS）可以清晰显示肠壁的解剖层次，对于浆膜内的肿瘤，能准确显示病灶与肠壁各层次之间的关系。学者认为，若不通过组织活检，大多数的直肠类癌亦可通过肠镜及EUS得到确诊，其内镜声像主要表现为低回声结节，边界清晰，回声均匀［8］。目前临床上主要采用EUS来判断肿瘤大小及浸润的层次，有文献报道［9］称其对于准确判断早期肿瘤浸润深度的敏感性和特异性分别为87%和93%。对于肠镜下取材困难的患者，可通过EUS引导下穿刺（EUS guided fine-needle aspiration，EUSFNS），有报道EUS-FNS判断结直肠良恶性疾病的准确率为95.5%［10］。对于肿瘤浸润深度的判断，CT及MRI的敏感性不及EUS，但其可以帮助判断患者是否存在肝转移、淋巴结转移。对于肿瘤侵犯出浆膜外的患者，盆腔MR还可帮助判断其侵犯周围组织的情况，指导对患者病情的分期及治疗。

已有文献报道［11］，铟-111（111-In）或其他同位素标记的生长抑素类似物可用于生长抑素受体相关的闪烁扫描术（somatostatin-receptor scintigraphy，SRS），其对表达生长抑素受体2和5的神经内分泌肿瘤的显示效果优于传统的影像学检查。SRS可以发现CT或MRI上未提示的微小的原发及转移病灶，其敏感性可以高达80%～91%。因此有学者认为［12］，SRS可常规应用于类癌患者，对于直肠类癌的患者，EUS联合SRS可基本满足术前疾病的评估，一般患者可不必再追加CT或MRI。

病理组织学上一般较难区分直肠类癌的良恶性，类癌细胞一般呈圆形，类圆形或多角形。核分裂象少，染色质分布均匀，细胞可呈各种形式排列，通常恶性的可表现为无核分裂象或细胞核固缩，非整倍体DNA等。免疫组化学上一般广谱的神经内分泌标记物如神经特异性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE），嗜铬颗粒蛋白A（chromogranin A，Cg A）等可以提示其神经内分泌来源，且不同的标记物可以判断转移性神经内分泌肿瘤的原发灶。多数直肠类癌含有前列腺酸性磷酸酶，且Ki-67的阳性率与其潜在转移性相关。

3 直肠类癌的治疗进展

手术是治疗直肠类癌的最主要治疗手段。术式的选择主要依据肿瘤的大小，是否肌层浸润，有无淋巴结转移，有无远处转移等。通常肿瘤大小及浸润深度是判断直肠类癌良恶性的重要指标，也是术式选择的重要依据。

直肠类癌≤1cm，生物学行为多为良性表现，一般只浸润至黏膜下层，据报道［13］80%的直肠类癌均≤1cm，局部切除即可达到根治的效果。一般认为［14］，肿瘤直径＞1cm，肿瘤浸润肌层，脉管、神经侵犯是类癌出现区域淋巴结及远处脏器转移的独立危险因素。因此，对于类癌直径为1～2cm的患者（约占10%～20%），恶性风险相对较大，根据术前的评估，可以选择局部切除或者根治术。对于术前评估无肌层浸润，可以选择局部切除，但术中必须冷冻切片病理检查明确切缘阴性。若发现有浸润肌层，则需考虑进一步行局部扩大切除术。目前局部切除术最常见的为经肛门局部切除术（transanal local resection，TAR）、内镜下直肠黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下直肠黏膜剥脱术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等，目前已有大量的文献报道这些术式的安全性［13，14］。ESD较EMR切除的范围更广，有文献报道［9］，其可切除近1.6cm的直肠类癌，术后保持良好的肿瘤无复发生存率，且手术的并发症及安全性与EMR类似，因此有学者［15］对于类癌直径为1～2cm的患者，更倾向于施行ESD术。近年来出现了经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM），其手术的原理与ESD相似，除了具有安全、微创的特点，对于EMR术后有残留的患者，追加TEM，可对残留病灶进行完整的切除，避免选择根治性手术［16］。

直肠类癌肿瘤直径＞2cm，考虑其恶性可能性大，多已侵犯肌层，且出现淋巴结转移的风险大，需考虑行根治性手术，包括直肠低位前方切除（low anterior resection，LAR）及腹会阴联合切除（abdominal perineal resection，APR）。对于部分多次局部切除后复发，局部切除后发现肌层浸润，类癌伴其他类型的肠道恶性肿瘤等较为复杂的患者，按原则均需行根治性手术，保证手术的彻底性。

直肠类癌对于放化疗的敏感性较差，因此对于晚期的患者，并无较好的瘤控方法，预后较差。一般出现区域淋巴结转移的患者，其5年生存率为41%，若有远处转移患者，其5年生存率为25%［17］。对于晚期患者的类癌综合征，可用生长抑素类似物（奥曲肽）或干扰素缓解症状，但无证据证明其在瘤控方面的效果。肝脏是直肠类癌最常见的转移器官，目前手术切除是最有效的方法，但大部分患者出现肝转移时常表现为多发不可切除病灶，此时可选用姑息性减瘤术，降低患者的肿瘤负荷，如：射频消融，肝动脉栓塞，肝动脉介入化疗等，缓解患者症状，改善生存质量，延长患者的生存时间。

4 总结

直肠类癌是一类潜在恶性肿瘤，其生物学行为表现为低度恶性、发展缓慢，多数患者就诊时肿块直径多＜1cm，局部切除后疗效较好。少部分患者首诊即出现肿瘤直径＞1cm，侵犯肌层，肿瘤表面浅溃疡形成等预后不良因素，需采用更加积极的手术方式。手术是目前该疾病最有效的治疗手段，疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗是提高患者生存的关键。

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