急性颅脑损伤导致昏迷的救治

高国一

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急性颅脑损伤导致昏迷的救治

高国一

外伤性昏迷的早期治疗，特别是脑外伤患者在ICU阶段，在重症监护的时候，就已经考虑意识状况的变化，已经实施对意识障碍的干预。2015年第8期的《中华神经外科杂志》发表了一个颅脑创伤长期昏迷诊治的中国专家共识。这个专家共识是4月份在昆明举办的第七届颅脑创伤论坛上，到会的70余名专家最后做的一个定稿，其意义在于唤起大家对脑外伤昏迷患者的一个关注。如果一个外伤的患者，预后是一个植物状态或者长期昏迷，那么神经外科的工作价值和结果，对于患者或者患者家庭来说，到底是喜还是悲，是福还是祸，可能结论都不一定。

2008年开始我们承担了一个卫生部的公益性专业课题，进行了全国68家医院的脑外伤流行病学调查。文章发表出来之后，有些数字是令人高兴的，比如说我们国家的重型脑外伤患者、死亡率，在25%以下。据我所知，很多真正的发展中国家，重型脑外伤患者的死亡率实际上还在50%～60%。2014年在匈牙利布达佩斯，第十一届的国际神经创伤大会，有一个匈牙利的神经外科医生发言，他说去骨瓣减压在匈牙利不是讨论做还是不做，而是讨论什么时候做和怎么做，因为他们的重型脑外伤患者死亡率还在60%左右。但我国重型脑外伤患者的愈后不良比例还是在50%，那换句话说，我们是以较低的死亡率还来了比较高的一个长期昏迷比例。另一个数据库里有8 439例从轻到重的患者，分析它的植物生存比例在3.1%，这个数字是患者出院时的数字。大家很难想象即使这个患者刚刚住院的时候只是一个轻微脑震荡或者少量颅内出血，出院的时候，100个人里面也会有3个是植物状态。

我们的学生收集了七十年代到现在，全世界发表的关于重型脑外伤以后植物状态发生的比例做了一个META分析。每一个十年看它的发生率，总结下来它的总发生率是2.99%。这个数字并不是出院的数字，而是伤后六个月的数字。即使到2000年之后，它的发生率也是居高不下的。2002年开始，微意识状态的概念已经提出来了，所以2000年之后的研究，已经把微意识状态的患者从植物状态患者当中分离出来，即使分出来之后，这个植物状态患者发生比例还是居高不下。也就是基于这些原因，所以我们认为对于外伤昏迷患者早期干预是很重要的。

我们来看一个患者的例子，一个65岁的男性患者，摔倒后出现一个双侧脑疝的表现，有脑肿胀、有蛛网膜下腔出血。入院后给他做了一个双侧去骨瓣减压。开始颅压有48 cmH2O，后来我们又慢慢地把他的颅压稳定到29 cmH2O，生命体征也还平稳。整个治疗过程当中，有低血压出现，低血压导致脑灌注压过低，所以预后不太好。到他3周的时候，这个患者GCS评分可以达到睁眼4分，运动4分，气管切开。这样一个打分真的就意味着他是一个清醒的患者吗？昏迷的评估到底用什么指标，是用CRS-R，是用FOUR，还是用其它量表，能给我们提供准确的信息，而不简简单单根据这个患者的行为学表现来评估，这是神经外科医生必须面对的一个问题。

临床平时很多时候，特别是在患者的急诊阶段，我们是用GCS来评分的。去年Teasdale教授也专门写了一个文章叫Personal View，为GCS正名，他说经受住了40年的历史考验，GCS是个好的工具。但是，与此同时也有很多专家在反思GCS在外伤的亚急性和慢性阶段的评估价值，基本的结论是说GCS并不适用于昏迷后期逐步进入植物状态或者微意识状态的患者。因为这些患者刺痛能睁眼，只要一睁眼打分就马上就上去了。现在在神经外科的病房里，GCS还是个最普遍的评分，一旦打分上去，大家会忽略到他意识障碍的问题，甚至把意识障碍问题简单化。在一个患者的急救阶段，可以有很多监测，叫多模态监测，也可以用很多手段，包括脱水，激素，抗癫痫药等方方面面。一个患者在ICU，只要呆了两周以上的时间，他的镇静药物减量、停止之后，一个神经外科医生，或者ICU医生就应该开始评估他的意识状况。

外伤性昏迷的研究是有一个历史发展的过程，包括药物研究、DBS、SCS等等，也包括要介绍的右正中神经电刺激这些方法。大多数是在患者的昏迷晚期或者在进入到植物状态阶段虑应用的，这个时机是不是真的就合适吗？

江基尧教授的团队也是一直关心颅脑外伤昏迷的研究情况，也翻译出版过一些小册子，希望能够把一些概念普及出来，把一些理念能够更新过来。从2005年开始，我们开始应用右正中神经电刺激的方法，在外伤急性昏迷的患者上进行催醒治疗。这不是我们原创的技术，而是移植的技术，这个技术的发明人是美国罗斯卡来那的Doctor Cooper。他也把这个治疗的机理专门写给过我们，所以我会在各种场合介绍。我们在国内甚至都不是第一个用这个技术的单位，最早是苏州大学。当年刘海若在凌锋主任那边做治疗的时候，后期的康复治疗过程当中是有用右正中神经电刺激的。从右正中神经电刺激治疗的趋势来讲，亚洲的重视程度比欧美要强，因为它在美国实际上是一个相对不正规的一个治疗方法。在中国因为治疗需求比较迫切，所以这个治疗的市场蛮大，包括在其他亚洲国家，比如说印度，也面临这个问题，有这么大一个人口基数，这么大的创伤发病率。

简单讲一讲右正中神经电刺激治疗的概况。它是在右手腕一个经皮电极，通过皮肤施加一个电刺激，所以它的基本治疗基础类似于理疗科能够用到的电针、电刺激这样的机器，所以整个设备体系并不复杂。从理论基础上讲，这个经皮电刺激可以通过周围神经对脊髓、脑干及丘脑皮层产生一个连贯的电刺激。这个技术也不是Doctor Cooper自己发明，它是DUKE大学跟他一起合作研究设计的一套方案，包括刺激的强度，强度是正常人可以接受的，昏迷患者也完全能够耐受。这是我们最早做的一个5岁小孩，昏迷一个月送来，一侧瞳孔是放大的，治疗一个月之后她可以正常走路。今年她已经15岁了，是一个高中生，虽然成绩不是特别好，但是能跟得上。

治疗过程当中也做过一些很简单的机制探索，比如说我们做过一些脑血流灌注变化的检测，也取了患者治疗前后的脑脊液，看了一些VRA的表达变化，这些其实还停留在现象描述的基础上。对于一个技术来讲，主要的任务是来评价临床的有效性，从七、八年的观察搜集了300多个患者预后的结果，我们觉得对于外伤早期昏迷患者进行右正中电刺激干预，是有一个确切的促醒效果。患者组对照组6个月之后随访，接受治疗清醒比例是明显增高的，不接受治疗的患者植物状态比例是比较高的，就证明了这个治疗的临床效果。

右正中电刺激技术用8个字就可以概括了，它是可以早期实施的治疗手段；那么从临床数据来讲，它是一个有效的手段；当然它也比较安全，而且非常简便。一般来说，刺激强度调到20 mA。这个机器工作时患者的上肢包括手的肌肉会有一些动作，表明刺激体系在工作，没有其它任何行为学上意义。这么多年很多医生问，跟理疗科的东西有什么区别，跟电针有什么区别，右正中电刺激是有区别的:一个就是整个电学的指标是特别设定的；第二个就是每一分钟的时间当中，这个机器只有20 s是工作的，另外40 s是休息的，所以就可以很好的避免神经肌肉接头的疲劳；第三个每天治疗的时间要8 h。另外美国人的观点，认为如果有一个月昏迷，用这个方法催醒，时间要乘以三。所以需要时间、需要耐心，假使一个月昏迷能醒，需要三个月来催醒，这个时间代价是付不起的，所以在康复医院，有高压氧、有CT，也可以做电刺激，可以跟患者有一个很好的衔接，治疗上就不会中断。

国内也在做右正中电刺激，国外也有很多单位在做，大家都在试图证明右正中刺激的一个生物学效应的问题，比如说一次电刺激是不是产生两次的效应呢；另外有研究发现在感觉运动区的血流是增加比较明显的；另外刺激强度跟脑内诱发反应的强度也是研究的热点。希望从神经外科医生的角度对于外伤昏迷的早期阶段给予更多的关注，也寻求更多的方法，帮助更多的患者从长期昏迷状态当中能够解脱出来。

2015-06-23)

(本文编辑:杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.015

200000上海，上海市颅脑创伤研究所

高国一，Email:gao3@sina.com

高国一.急性颅脑损伤导致昏迷的救治[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(6)：375-376.