张念志教授治疗支气管扩张急性发作期经验

胡蝶　张念志

【摘要】张念志教授运用中医药在治疗支气管扩张方面经验丰富，尤其对急性发作期见解独到，主张立清热、化痰、祛瘀、排脓、清肝法，其自拟“支扩方”疗效确切。

【关键词】支气管扩张；急性发作期；治疗经验；张念志

【中图分类号】R5622+2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0074-01

支气管扩张症（以下简称支扩）是各种原因引起的支气管树的病理性永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症[1]。临床主要表现为慢性咳嗽、咯吐黄脓痰、反复咯血，发病率高，病情易反复，难以完全治愈[1]。张念志教授从事内科临床、教学20余年，在治疗支扩方面博采众长、经验丰富。余有幸拜师学习，受益匪浅，遂总结经验如下。

1病因病机

在中医学中，支气管扩张多属于“肺痈”的范畴。《金匮要略》：“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉......热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓。”指出外感风热伤肺，血滞成痈。《诸病源候论》：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也。肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受风寒；其气虚者，寒乘虚伤肺，寒持于血，蕴结成痈；热又加之，积热不散，血败为脓。”认为肺气虚是肺痈发生的内在根源。《外科正宗》提出“夫肺痈者，金受火刑之证也”。《柳选四家医案》：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓.....[2]”《医门法律》：“肺痈属在有形之血[2]。”这都强调热、瘀是肺痈形成中的重要病理基础。吾师认为，支扩的病位在肺，可累及脾肾，可与肝有关。病理因素为虚，痰，热，瘀。所谓“虚”，即“肺脾肾三脏亏虚”。病位首先在肺，久之病邪深入，出现肺脾肾气虚、阴虚等证型。古有云：“最虚之处便是客邪之地”。而“痰”的产生，一则源于外邪客肺、肺失宣降；一则起于内伤，肺虚不能“主气行水”、津液不布，脾阳虚不能运化水液，肾阳虚不能蒸化水液，以致使水凝成痰、难以输布。所谓“热”，即外感风热，或痰湿、痰瘀郁而化热。所谓“瘀”，或因“血受热而煎熬成块”，或由“因虚致瘀”所致。导师主张在支扩急性期注重清热、化痰、祛瘀、排脓、清肝；在缓解期强调，补益肺脾肾。

2诊疗经验

吾师结合临床经验，对于支扩急性期，在苇茎汤的基础上，自拟支扩方（冬瓜子20g，三七粉2g（冲服），桃仁 10g，杏仁10g，芦根30g，丹参10g，浙贝10g，冬花10g，黄芩10g，水牛角10g，山药10g，生地10g，太子参10g，麦冬10g，蒲公英10g）治疗，临床疗效显著。方中重用芦根为君药，清透肺热，“解阳分之气热”；臣以桃仁、三七、丹参活血化瘀，“泻血分之结热”；冬瓜子清肺化痰、利湿排脓；水牛角、生地清热凉血散瘀，叶天士云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”；蒲公英清热解毒、消痈散结[3]。佐以黄芩，助芦根清解肺热；杏仁、冬花降气化痰止咳；浙贝清热化痰；太子参、麦冬清热养阴；山药益气养阴，培土生金。全方结构严谨，标本同治，共奏泻肺解毒，化瘀排脓之效。临证时，若伴咯血者，加白茅根、仙鹤草、蒲黄炭等；伴胸痛者，加郁金、延胡索等；痰多者，加海浮石、莱菔子、葶苈子等；伴咳甚者，加百部、紫苑等；伴肝火旺者，加青黛、川楝子等；伴肺热甚者，加金荞麦、鱼腥草、白花蛇舌草等。

3病案举例

患者谢某，男，48岁。2013年4月21日初诊。患者诉支气管扩张史20多年。此次就诊由于一周前不慎受凉后，出现咳嗽声重，咯吐大量黄脓痰，今晨吐两口鲜血，时有胸痛，无发热，口干咽燥，汗出烦躁，纳差，寐差，便秘，尿黄，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：支气管扩张伴感染；中医诊断：肺痈 痰瘀阻肺证。治法：清肺解毒、化瘀消痈。处方：支扩方加蒲黄炭10g，茜草炭10g 7剂，每日1剂，早晚温服，并嘱多饮水，多拍背以促咳痰。二诊时，咳嗽次数、黄痰均减少，未见咯血，但诉仍偶有胸痛、夜眠差，舌红，苔黄厚腻，脉滑。患者热毒减轻，效不更方，加上郁金、延胡索各10g止痛，酸枣仁10g，柏子仁10g安神。再服2周后，患者诉诸症减轻，咳痰转白稀，气短，神疲，纳差，汗出烦躁未减，舌稍红，苔薄，脉虚数。患者邪毒未尽，气阴两伤，重新拟方：黄精20g，黄芪10g，防风10g，南沙参20g，麦冬20g，玉竹10g，石斛10g，桔红10g，蛇舌草10g，薏苡仁20g，丹参10g，炙甘草6g，浮小麦30g，炒谷芽20g，炒麦芽20g，继服2周。复诊时，患者诉上述诸症均明显好转。上方继服20剂，症状完全缓解，治疗效果满意。

参考文献

[1]成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.成人支气管扩张症诊治专家共识（2012版）[J].中华危重症医学杂志（电子版），2012，5（5）：315-328.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：96-104.

[3]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003：112-113.

（收稿日期：20140501）