乳腺髓样癌的超声特征分析及其鉴别诊断

严华芳 宋晓瑛 富丽娜 王 怡

典型髓样癌因质软，与乳腺组织分界清，内部以实质细胞为主，间质成分少[1]，形态学上易与一些良性肿瘤混淆[2]，但其预后相对浸润性导管癌较好[3]，因此早期诊断髓样癌以尽早治疗有较大的临床意义，本文旨在探讨超声检查技术对乳腺髓样癌的诊断及鉴别价值。

方 法

回顾性分析了我院体检中心自2009年1月至2014年8月期间行乳腺超声体检发现乳腺肿块后经手术病理证实为髓样癌的19位患者共19例病灶的超声声像图特征，包括形态、大小、边界、边缘、内部回声、后方回声变化、内部血流情况等。患者均为女性，年龄在33～83岁，平均年龄（55±11）岁。使用仪器为ACUSON Sequoia 512型彩色多普勒诊断仪，探头频率为7～14MHz。依据美国放射学会（ACR）乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类标准[4]，对所有病灶进行超声诊断分类，诊断US BI-RADS 3类和4A类时提示病灶良性，4B类时提示可疑恶性，4C类及5类提示恶性。

结果

19例病灶中8例位于左乳，11例位于右乳，其中内上1例，内下2例，上方4例，外上6例，外下3例，下方1例，内侧1例，外侧1例；最长径2cm以下病灶5个，2～3cm病灶11个，3cm以上病灶3个；形态不规则9个，形态尚规则或稍欠规则10个，其中纵横比＞0.7的病灶12个；边界清或较清9个，欠清4个，不清6个；边缘较光整或稍欠光整5个，不光整或毛糙或局部见角状突起14个；病灶内部呈弱回声13个，呈低回声或低弱回声6个；内部回声分布不均匀9个，欠均匀10个，其中2例可见点状强回声；后方回声增强13个，无明显变化6个；病灶内部无明显血流信号4个，见少量血流信号3个，血流信号较丰富或丰富12个（其中见条状穿入血流3个）。

19例病灶中超声BI-RADS分类3类2例，4A类2例，4B类3例，4C类7例，5类5例。误诊病例3例，诊断准确率78.9%。

讨 论

乳腺髓样癌约占全部乳腺癌的1%～7%，患者平均年龄在45～54岁[1]，本组患者年龄群与之相仿。超声是检测乳腺肿块的一大重要手段，对临床乳腺肿块良恶性的鉴别及临床治疗方案的制定有着至关重要的影响。本组研究19例病灶，超声诊断倾向恶性（诊断4C及5类）及可疑恶性（诊断4B类）共15例（占78.9%），检出率还是比较高的。

图1 不规则形纤维腺瘤，声像图均显示分叶状。图2 髓样癌。声像图显示分叶状。

图3 导管内乳头状瘤，声像图显示形态较饱满，后方回声增强；但髓样癌内部回声偏弱。图4 髓样癌。声像图均显示形态较饱满，后方回声增强；但髓样癌内部回声偏弱。

图5 叶状肿瘤，声像图显示分叶状，但前者边界清晰光滑，后者边缘略模糊。图6 髓样癌，声像图显示分叶状，但前者边界清晰光滑，后者边缘略模糊。

图7 髓样癌。A.显示髓样癌分叶状，边界清，边缘较光滑，后方回声增强，类似良性肿瘤特征。但内部回声分布不均匀，可见不规则弱回声区。B.显示髓样癌内部血流信号不甚明显。C.显示多角度扫查显示该病灶形态不规则，局部见突起。

乳腺髓样癌一般发展较慢，患者不易发觉，临床触诊质地又较软，边界较清，易与良性病灶混淆，而且病灶形态的特殊性和对其认识的不全面使得一些病灶在超声上也容易漏诊误诊，导致晚发现晚诊断延误治疗，本组19例病灶中2cm以上病灶占73.7%。本组1例误诊病例两年前首次超声检查时因病灶形态较规则，边界清，内部回声分布较均匀且血流信号少量而误诊为良性病灶，当时病灶大小21mm×8mm；结果两年后复查病灶大小增至37mm×27mm，形态较饱满、欠规则，边界仍较清，内部回声分布不均匀，可见小区不规则弱回声，内部血流信号不明显，超声诊断BI-DADS 4B类，术后病理证实髓样癌。本例病例可见典型髓样癌生长速度较慢，不一定存在典型恶性乳腺肿瘤征象，容易为超声误诊。但本组研究中仍可见有47.4%的病灶存在形态不规则，52.6%的病灶边界欠清或不清，并且仔细观察可见73.7%的病灶边缘不光整或毛糙、模糊或局部见角状突起，63.2%的病灶内部血流信号较丰富或丰富，其中还有15.8%的病灶可见粗大穿入血流信号，另外病灶也以外上象限多见（占31.6%），符合乳腺恶性肿瘤的征象，有助于超声良恶性的鉴别诊断。

超声上显示髓样癌另一个较为明显的特征是内部回声多低于一般实质性病灶，呈弱回声，本组研究中68.4%的病灶出现此征象，可能因为髓样癌内部以实质细胞为主，声阻抗差异小，声衰减少，因而病灶内部回声较弱，深面亦容易出现回声增强，本组有64.9%的病灶出现后方回声增强征象，且大部分增强较明显，纤维腺瘤有时也可见深面回声增强，但不如髓样癌明显，不规则形态（以多分叶状较多见，图1）的纤维腺瘤有时也需要与分叶状髓样癌（图2）鉴别，如髓样癌出现局部边缘不规整或内部多血供或同侧腋下出现异常形态淋巴结时可帮助诊断。实质性导管内乳头状瘤有时也可见到较明显的后方回声增强，与形态较饱满边界较清的髓样癌也需要鉴别（图3、图4），但导管内乳头状瘤一般边界较清，分叶状不多见，内部回声多相对较高（非弱回声），如显示病灶与导管相通时可提高诊断准确性[5]。髓样癌内部回声很低，但调高增益，可见内部分布常不甚均匀，部分可见少量细分隔样结构，可能是少量间质成分，多数可见不规则的小区无回声或弱回声，可能是因为髓样癌内部易出现坏死所致。此征象也有助于与乳腺纤维腺瘤的鉴别，后者内部鲜有出现坏死液化区。呈分叶状的髓样癌有时也需要与叶状肿瘤鉴别（图5、图6）。两者虽有些相似（叶状肿瘤内部裂隙样及囊状液化也较多见[6]），但髓样癌形态多偏不规则，局部或可见边界模糊或边缘角状突起，内部或可见细钙化，叶状肿瘤多呈大的浅分叶，内部回声没有髓样癌那么低，无论良恶性边界多清晰光滑，内部或可见粗钙化[7]。

另本组研究显示62.2%的髓样癌病灶内部血供较丰富或丰富，而且5例边界较清、边缘较规整的病灶中有 2例显示内部血流信号较丰富，其中还可见粗大穿入血流，为病灶良恶性诊断时提供一些警示。本组亦有10.5%的病灶内部可见细钙化，细钙化是乳腺恶性肿瘤较特异的征象之一，可帮助病灶良恶性的鉴别，一般良性病灶如纤维腺瘤内部则以粗钙化多见。当髓样癌发生转移致腋下出现异常形态的淋巴结时，则高度提示病灶恶性。

基于以上特征分析，髓样癌在超声声像图上还是较有特征性的，包括内部多呈弱回声、形态不规则多见，边缘多较不规整，内部回声分布多不甚均匀，以不规则弱回声区多见，有时病灶内可见点状强回声，后方回声多增强，内部血流信号较丰富者也不少见。本组研究超声诊断准确率为78.9%。分析误诊的4例病灶，大小均在2.5cm以下，声像图上均显示边界较清，边缘较光滑，类似良性病灶，但仔细观察，多数病灶还是可以发现一些区别于常见良性肿瘤的可疑征象，包括形态、边缘、内部回声、后方回声、内部血供、腋下淋巴结情况等。如病例1(图7)显示病灶虽边界较清，边缘较光滑，后方回声增强，内部血流信号少量，但仔细观察可见病灶内部回声分布不均匀（需注意增益的调节），见多个不规则弱回声区，与纤维腺瘤不同；病灶形态欠规整，呈分叶状，与实质性导管内乳头状瘤不太符合；多切面扫查可见病灶局部边缘有突起，有助于与叶状肿瘤鉴别。当病灶出现可疑征象时，可提示临床提高警惕或进一步检查，以免延误病情，这也是超声检查的价值体现。

综上所述，超声检查能一定程度上提示髓样癌的诊断，能帮助其与常见乳腺良性肿瘤的鉴别诊断，为临床提供帮助。

[1]Tavassoli FA,Devilee P.乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学。程虹，等译.北京：人民卫生出版社，2006：24-26.

[2]谢长俊,欧阳立志,胡晓波.乳腺髓样癌90例临床分析.中国现代手术学杂志,2010,14:191-192.

[3]Rakha EA,Aleskandarany M,El-Sayed ME,et al.The prognostic significance of inflammation and medullary histological type in invasive carcinoma of the breast.Eur J Cancer,2009:1780-1787.

[4]American College of Radiology.BI-RADS:ultrasound.1st ed.In:Breast imaging reporting and data system:BI-RADS atlas.4th ed.Reston,VA:American College of Radiology;2003.

[5]富丽娜，王 怡，黄咏红，等.乳腺实质性导管内乳头状瘤的超声特征.中国医学影像技术，2010，26：1481-1483.

[6]骆洪浩，彭玉兰，于 雷，等.乳腺叶状肿瘤的高频超声声像图分析.中国医学计算机成像杂志，2012，18：255-258

[7]董 怡，王 怡，张希敏，等.超声对乳腺叶状肿瘤的诊断价值.中国医学计算机成像杂志，2006：129-132.