应用SEGUE量表评价脑血管病临床见习课中医患沟通技能培养的效果

周 衡

良好的医患关系是实现治疗目标的重要保障，它必须建立在有效的医患沟通的基础上，迄今为止，国内的医学院校还没有专门设立医患沟通课程，而医学生由于实际操作经验的不足，在步入临床工作时缺乏相应的医患沟通技能[1]。为了改变这一现状，医学院校采取了多种措施，也取得了一定的成果，但如何用量化的标准来衡量医患关系技能培养的效果，一直是困扰教师们的问题。

2001年，Makou编制了SEGUE量表用于评价医疗沟通技能的教学与培训效果。作为一种教学工具，SEGUE量表在教学实践中取得了积极的效果，既有稳定的可操作性，又在不同的评估者之间保证了足够的信度，因而日益得到广泛的应用[2]。本研究通过SEGUE量表评价脑血管病临床见习课中医患沟通技能培养的效果，以期对今后的教学工作提出借鉴。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选取首都医科大学临床医学五系2009级七年制医学生30名，男生14名，女生16名。

1.2 研究方法

1.2.1 SEGUE基线评分 在脑血管病见习课中，邀请脑血管病标准化患者，要求参加本研究的医学生完成从询问病史、简单查体到交代病情的过程。根据每名医学生在沟通技能方面的表现，评出SEGUE得分并存档作为基线数据。

1.2.2 教学方法 选择2名具备中国医师人文医学执业技能培训资质的神经内科医师作为指导教师，选择中国医师协会制定的“医师人文医学执业技能”系列课程标准教材和中国医师人文医学执业技能培训体系中“与患者及其家属建立和谐关系”、“病史采集”、“病情告知”及“解释病情/制定双方同意的治疗计划”4个模块作为主要授课内容[3]。采取理论课与小组讨论、标准化患者实习相结合的方式。

每次理论课之后，组织学生进行分组讨论，结合教材及临床医疗实践中提供的个案，引导学生提出解决医患沟通问题的方法并加以点评，帮助学生设计具有人文精神的医患沟通技巧。要求学生在医患沟通的过程中做到以下几个要点：①仪表端庄；②事先充分了解患者的背景资料；③应用启发式的提问方式；④由于脑血管病患者中老年人比较多，有些患者存在不同程度的赘述，给患者充分表达的机会，在合适的机会用合适的方法，把患者的叙述引导到正确的方向；⑤充分了解患者的诉求；⑥在交流过程中，及时做出阶段性总结，并与患者进行信息核对。

1.2.3 教学效果评估 在教学过程结束后，再次邀请与基线评估时不同的标准化患者，应用SEGUE量表对学生的医患沟通技能进行评测。该量表包括5个维度、25个子项目：即准备（set the stage）、采集信息（elicit information）、提供信息（give information）、理解患者（understand the patients perspective）、结束（end the encounter）；在沟通过程中，沟通内容项出现1次就给分，沟通技巧项有1次没有做到就不给分。并将评测结果与基线评分进行统计学分析。

1.3 统计学方法 采用统计软件SPSS 17.0进行统计学处理。计量资料符合正态分布，采用（）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05差异具有显著性。

2 结果

医患沟通技能教学前SEGUE基线评分（12.42±2.80）；教学结束后，SEGUE测评得分（17.95±3.56），差异有显著性（t=4.0，P=0.009）。

3 讨论

近年来，医患矛盾越来越成为困扰临床医生的一个问题[4-5]，而造成医患矛盾升级的一个主要原因就在于两者之间缺乏有效的沟通手段[6]。缺乏临床工作经验的医学生尤其需要在这方面得到引导。已有研究表明，通过正规而有计划的训练，医学生的医患沟通技巧可以得到有效地提高[7]。而良好的医患关系有助于提高患者的医疗依从度[8]，并有效地避免可能出现的医患矛盾[9]。

人文医学是对医学中的人文内涵的概括和抽象，它包括医学伦理学、医学心理学、医学哲学、医学方法学、医学人类学、医学美学、医学社会学、医学逻辑学等。作为一个新的学科群，人文医学是医学走向成熟的标志[10]。人文医学的核心是以人文本，关注人的社会属性。在有限的授课时间之中，我们提炼了医学心理学、伦理学、社会学的相关内容，结合实例，帮助医学生搭建人文医学的理念。此外，我们重点做了以下两项工作：一是师资选择，我们选择了具有丰富临床工作经验的医师负责授课，同时要求授课医师经过正规的人文医学师资培训，以此保证教学质量；二是选择适宜的实习病种，在神经内科疾病谱当中，脑血管病占据了相当大的比例，这部分患者多集中于中老年，其年龄、病情、症状、治疗及面对的心理问题相对接近。由于脑血管病属于医学院本科生神经病学课程的重点部分，医学生对其了解相对更加深刻，因此，我们以脑血管病为切入点，结合标准化患者，将人文医学的理念融入医患沟通技能培养课程之中，通过这一课程，医学生的医患沟通能力有了明显的提高。

在既往的教学工作中，如何量化教学成果一直是困扰教师的一个问题，尤其是针对医患沟通技巧这类偏重实际操作的课程，很难用笔试、口试等传统方式来衡量教学效果。在本研究中，我们选择了SEGUE量表来达到这一目的。

21世纪初，美国毕业后医学教育认证委员会确立了6项指标用以评价住院医师的各项医疗实践技能[11]，经过多年检验，这几项指标兼具实用性、有效性及可靠性，SEGUE量表正是其中之一[12]。十余年来，SEGUE的应用范围扩大到了包括在校医学生在内的范畴[13]。

SEGUE量表的价值在于提供了一种用于医患沟通技巧这一特殊领域的可以量化的评价标准[14]。它的问题设置简单明了，可以用“是/不是”这样的问题来判断医学生是否完成了医患沟通的各项任务。通过这一量表，不但可以评价已有的教学效果，还可以发现在医患沟通中医学生存在的问题，为今后的教学提供目标[15]。SEGUE量表的优点还在于它良好的内部连贯性、可靠的信度及较强的实用性[16]。通过SEGUE量表，教师可以了解教学目标是否实现，现有的教学方案是否需要调整，做到有的放矢。

人文医学的理念可以提高医患沟通技能培养课程的教学效果，SEGUE量表可以为教学效果提供有效的评价手段。

1 丁建, 张少佼, 陈玺华, 等. 实习医生医患沟通现状的多中心调查与对策[J]. 中国高等医学教育, 2012, 6:58-59.

2 Makoul G. The SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills[J]. Patient Educ Couns, 2001, 45:23-34.

3 殷大奎. 中国医师人文医学执业技能培训系列教材·初级. 医患沟通[M]. 北京:人民卫生出版社, 2006:11-12.

4 王丽, 袁钟, 李红英, 等. 我国医患关系紧张的诱因与对策[J]. 现代医院管理, 2014, 12:10-13.

5 朱淑婷. 医患关系紧张引发的思考[J]. 继续医学教育,2014, 28:112-114.

6 张静莹, 马新芳. 新医患关系下应大力加强医学生医患沟通教育[J]. 教育教学论坛, 2015, 3:50-51.

7 Rodriguez HP, Anastario MP, Frankel RM, et al.Can teaching agenda-setting skills to physicians improve clinical interaction quality? A controlled intervention[J]. BMC Medical Education, 2008, 8:3.

8 Stewart M, Brown JB, Donner A, et al. The impact of patient-centered care on outcomes[J]. J Fam Pract,2000, 49:796-804.

9 刘志红. 和谐医患关系构建视角下医学生语言沟通能力培养策略分析[J]. 山东社会科学, 2014, 12:103-104.

10 彭红, 李永国, 陈立章. 医学模式的人文回归与医学人文素质教育[J]. 中国高等医学教育, 2005, 4:6-7, 16.

11 Rose SH, Burkle CM. American Board of Anesthesiology Clinical Competence Committee.Accreditation Council for Graduate Medical Education competencies and the American Board of Anesthesiology Clinical Competence Committee:a comparison[J]. Anesth Analg, 2006, 102:212-216.

12 Duffy FD, Gordon GH, Whelan G, et al. Assessing competence in communication and interpersonal skills:the Kalamazoo Ⅱreport[J]. Acad Med, 2004,79:495-507.

13 Skillings JL, Porcerelli JH, Markova T.Contextualizing SEGUE:Evaluating Residents'Communication Skills Within the Framework of a Structured Medical Interview[J]. J Grad Med Educ,2010, 2:102-107.

14 Lee YH, Lee YM. Development of a patient-doctor communication skills model for medical students[J].Korean J Med Educ, 2010, 22:185-195.

15 Lundberg KL. What are internal medicine residents missing? A communication needs assessment of outpatient clinical encounters[J]. Patient Educ Couns,2014, 96:376-380.

16 Schirmer JM, Mauksch L, Lang F, et al. Assessing communication competence:a review of current tools[J]. Fam Med, 2005, 37:184-192.