卒中一级预防指南：美国心脏协会/美国卒中协会致医疗专业者的声明（第六部分）

译者：吴昊，高文超，徐胜媛，许保磊，王婧冉，毕齐

3.11 无症状性颈动脉狭窄 颅外段颈内动脉或颈动脉球动脉粥样硬化性狭窄与卒中风险增加相关。接下来是对无症状性颈动脉粥样硬化性狭窄患者的治疗建议总结。更多细节见之前AHA为此发布的指南。

之前的随机试验显示恰当地选择患者进行预防性颈动脉内膜切除术，卒中相对危险降低53%；与单纯接受药物治疗的患者相比，5年卒中发生风险降低6%。然而，这些试验已经结束，但是药物治疗已经改进，因此与现在单纯药物治疗相比，侵入性治疗对于降低颈动脉分叉处病变患者的卒中风险是否依然是最有效的方式，这一问题被提出来。

颈动脉狭窄评估

颈动脉狭窄在血流动力学方面的重要性表现为可导致病变周围压力下降，病变远端血流量下降，或者两者兼有。这与经导管血管造影术测量（利用北美方法）的血管直径狭窄60%的表现相符。这种方法第一次描述出现在20世纪60年代颅外血管闭塞性疾病的联合研究中，在北美很多已经完成的试验都使用了该方法。这种方法在狭窄病变水平测量残腔最小处的直径，并与更远段的颈内动脉（血管壁刚开始平行时）直径相比。采用下面的公式：狭窄=（1-N/D）×100%，N是最狭窄处的直径，D是狭窄远端血管壁刚开始平行处的直径。这种方法与评估颈内动脉球部的欧洲方法形成了鲜明对比。

因为在颈动脉内膜切除术治疗北美症状性和无症状性颈动脉狭窄的随机对照试验中采用的是经导管血管造影术，它与其他显影技术相比已经成为诊断颈动脉狭窄的金标准。历史上，经导管血管造影术检查的动脉粥样硬化患者的卒中风险约1%。过去，并发症发生率已经大大下降，并且卒中并发症发生率是0.2%。多普勒超声是筛查颅外段颈动脉粥样硬化性狭窄最经济、最安全的非侵入性方法。虽然在实验室多普勒扫描的精确性存在较大差异，但是质控程序有一系列的标准确保检查的准确性。多普勒超声对于严重狭窄和完全堵塞的区分可能不敏感。用或不用对比剂的磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）都可作为评估动脉解剖的非侵入性方法，且具有可以显现颈动脉颈部和颅内部分及近端颅内分支的优势。MRA可能会高估血管狭窄程度，在区分严重狭窄和完全堵塞时不敏感。

在肾功能障碍患者中，应用磁共振成像对比剂可能会导致肾脏系统性纤维化。而联合应用多普勒超声和MRA较单独应用其中一项更为准确。计算机断层扫描血管造影术是评估颅外段颈动脉狭窄程度的另外一种方法。像MRA一样，它在评估颅内循环方面具有优势，但是存在放射暴露以及需静脉内注射对比剂等缺点。动脉粥样硬化斑块钙化可能会影响计算机断层扫描血管造影术对狭窄的评估。

本指南回顾总结的许多血管危险因素都与颈动脉粥样硬化相关。颈动脉杂音可以反映出潜在的颈动脉狭窄。然而，检测出颈动脉狭窄的敏感度较低。在北曼哈顿研究中，听诊的敏感度为56%，特异度为98%。

无症状性颈动脉狭窄的动脉内膜切除术

无症状性颈动脉粥样硬化研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）是第一个入组患者＞1000例，比较颈动脉内膜切除术联合最佳药物治疗与单纯药物治疗的研究。主要结局是围术期卒中或死亡和随后的同侧缺血性卒中。在34家中心的1662例患者的随访期间，因为颈动脉内膜切除术组的显著获益，数据和安全监测委员会终止了这项试验。该研究采用北美测量方法，对血管造影术发现血管狭窄程度≥60%的患者随机接受手术。两组患者的治疗效果在最佳的时间点进行比较。随访5年，手术组患者同侧卒中、围术期卒中及死亡的综合风险是5.1%，药物组患者是11%（RR 降低率53%；95%CI 22～72）。颈动脉内膜切除术后30 d卒中发生率和全因死亡率为2.3%，包括经导管血管造影术后1.2%的卒中并发症发生率。因为如果没有手术计划，血管造影术就不需要施行，因此有学者建议将血管造影术的并发症纳入手术风险部分。需要注意的是，ACAS研究中出现最佳治疗在于控制血压、糖尿病以及每日服用阿司匹林等措施，而没有采用他汀和最新的抗血小板药物。

无症状性颈动脉手术试验（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）在欧洲中心首先实施，纳入3120例无症状性颈动脉狭窄≥70%的患者，采用多普勒超声测量。患者被随机分为即刻颈动脉内膜切除术组与未确定的延期手术组。试验应用的终点事件与ACAS的终点事件（围术期卒中、心肌梗死、非围术期卒中）不同。任何卒中或者围术期死亡风险：即刻手术5年净风险为6.4%，延期手术组风险为11.8%（净获益5.4%；95%CI 3.0～7.8；P＜0.0001）。在亚组分析中，颈动脉内膜切除术获益仅限于年龄＜75岁的患者。

国家神经疾病与卒中研究所发起的卒中一级预防之颈动脉血管重建试验（Carotid Revascularization of Primary Prevention of Stroke，CREST-2）将集中管理、强化药物治疗联合颈动脉内膜切除术或未联合颈动脉内膜切除术做一比较。

因为外科医生参与临床试验，导致其结果可能不能推广到社区，特别是将血管造影并发症从外科组中删除时尤其明显，因此需要仔细对这些研究结果进行审视。当这样做时，ACAS试验中的颈动脉内膜切除术后30 d的卒中率和死亡率是1.54%。围术期并发症率是3.1%。

对全国2003年和2004年出院数据的调查显示无症状患者卒中率及死亡率之和为1.16%。这一数据优于相同时间段内颈动脉支架/血管成形术的卒中及死亡率——2.24%。然而，上述估算都是基于管理数据，仅限于程序性的住院治疗患者。一项几年前进行的10余州的调查显示颈动脉内膜切除术后30 d的并发症发生率为1.4%（格鲁吉亚）～6.0%（俄克拉荷马）。因此，在ACAS试验社区的颈动脉内膜切除术围术期并发症发生率类似或甚至更好；然而，至少在某些地方，可能更高。最近，CREST试验并发

症发生率已被报道。无症状性颅内动脉狭窄患者进行颈动脉内膜切除术后卒中和死亡的风险是1.4%。此外，一项血管外科学会注册研究中30 d术后卒中和死亡率是1.35%。未经选择的外科医生中的这一术后比率与选择参加改革试验的外科医生的比率大致相同。

无症状性颈动脉狭窄血管内治疗

颈动脉血管成形术和支架置入（carotid angioplasty and stenting，CAS）被频繁用于临床。支架和血管成形术保护高危患者动脉内膜切除术（Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy，SAPPHIRE）试验发现，在有颈动脉内膜切除术高风险的患者中，CAS并不优于（3%以内，P=0.004）动脉内膜切除术（基于30 d内的卒中、心肌梗死及死亡或者神经系统原因导致的死亡或者31～365 d的同侧卒中）。大约70%的受试者为无症状性狭窄，支架治疗组30 d内的卒中、心肌梗死或死亡率是5.4%，而动脉内膜切除术是10.2%（P=0.20）。1年时，CAS治疗的患者和颈动脉内膜切除术治疗的患者复合终点发生率分别是9.9%和21.5%（P=0.02）。SAPPHIRE试验3年时的结局显示，CAS治疗的患者死亡率（20.0%）高于卒中率（10.1%），因此提出要关注这个高风险群体中进行该治疗的价值问题。此外，该试验没有药物治疗对照组，所有治疗组的并发症高发生率提醒我们关注该试验中任意一种干预相对于单纯药物治疗的获益。

一些药厂支持的注册研究报道围术期并发症发生率为2.1%～8.3%。缺乏医学治疗的对照组导致注册研究结果难以解释。

CREST纳入了有症状和无症状性颈动脉狭窄、完成颈动脉内膜切除术或者CAS的患者。纳入的无症状患者的血管造影显示动脉狭窄≥60%，超声显示狭窄≥70%或计算机断层造影或MRA显示狭窄≥80%，超声显示狭窄是50%～69%。随机化是根据症状分层进行的。主要终点是围术期的卒中、心肌梗死或任何原因导致死亡的复合发生率或者随机化后4年内任何同侧卒中。4年的主要复合终点发生率支架组是7.2%，动脉内膜切除术组为6.8%（HR 1.11，95%CI 0.81～1.51，P=0.81），各分层之间无明显的异质性。CREST证明年龄对主要终点的交互作用，年龄＞70岁显示颈动脉内膜切除术优于CAS。年龄＞64岁的患者围术期卒中/患者死亡率较高。患者年龄可能成为选择两种治疗方法时要考虑的因素之一。围术期卒中率，CAS高于颈动脉内膜切除术（4.1% vs 2.3%，P=0.01），围术期心肌梗死率CAS低于颈动脉内膜切除术（1.1% vs 2.3%，P=0.03）。尽管该试验不能有效地评估有症状和无症状患者，但现在无论有症状患者（HR 1.37，95%CI 0.90～2.09，P=0.14）还是无症状患者（HR 1.86，95%CI 0.95～3.66，P=0.07），都更倾向于选择使用颈动脉内膜切除术而不是CAS。事后分析发现，严重卒中和轻型卒中都影响1年后的生活质量（SF-36，躯体健康总评），轻型卒中还会影响1年时的心理健康（SF-36，心理健康总评），但围术期心肌梗死对生活质量无影响。伴心肌梗死或包括轻型卒中在内的卒中患者接受血管内治疗死亡率较高。

血供重建与药物疗法相比，更具优势，但是没有随机选一组无症状患者使用药物治疗而不使用血运重建的CREST研究未能证明这一点。现在CAS的住院花费较颈动脉内膜切除术开始逐渐增多。国家神经疾病与卒中研究所资助的CREST-2研究将集中比较有或无血栓保护颈动脉支架置入术的强化药物治疗的疗效。

颈动脉狭窄的筛选研究

尽管颈动脉狭窄是卒中的风险因素之一，但不是每个携带者都有相同的风险概率发展为卒中。我们试着去识别这些高风险的携带者，有两种方法被发现有很好的前景。第一种方法是使用经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）来计算假定栓塞事件，该方法因每单位时间的高强度瞬态信号被熟知。尽管该技术已经表明，频繁的高强度瞬态信号使患者相对于没有高强度瞬态信号有更高的卒中率，但是这个试验耗时太长，且还没有被外界统一接受。此外，高强度瞬态信号强化药物治疗的效果还没有得到充分地评估。另一种方法是在计算机公式中使用颈动脉斑块B型声波的斑块分析。美国预防服务特别小组不建议在人群中筛查无症状性颈动脉狭窄，他们发现，“没有直接的证据表明，在成人中使用无症状性狭窄的双功能超声有助于减少卒中发生。其他风险因素的筛选在本指南的相关章节讨论。

无症状性颈动脉狭窄的总结和差距

自从临床试验被完善后，采用动脉内膜切除术联合最佳药物治疗无症状性颈动脉狭窄患者，已成为最为先进的治疗。最近的研究表明，无症状性颈动脉狭窄的患者通过治疗，其卒中的年增长率已下降到1%以下。在无症状性颈动脉手术试验中，降脂治疗患者颈动脉内膜切除术获得的年绝对收益率（每年0.6%）低于未进行降脂治疗患者（每年1.5%）。无症状性颈动脉手术试验没有明确的低密度脂蛋白目标值，而主要目标（例如低密度脂蛋白＜70 mg/dl）可能进一步降低血管重建术的效果。不管无症状性颈动脉狭窄患者是否正在进行血管重建术，他汀治疗均是比较合适的。

介入治疗也是一种很先进的方法，尤其是在围术期处理和设备的设计方面。由于颈动脉内膜切除术治疗无症状颈动脉狭窄患者的卒中绝对危险度已降至很低，血供 重建的获益将有可能减少或消除目前的药物治疗。颈动脉内膜切除术的获益在无症状性颈动脉狭窄的妇女方面仍有争议。根据报道，这些人群在30 d、1年及3年时将处于高手术风险状态，但不确定具备这些症状的患者是否应该进行血供重建。需要更多的数据比较颈动脉内膜切除术和CAS治疗后的远期疗效。目前，医疗保险和医疗补助服务中心涉及的CAS治疗的无症状性狭窄患者中仅狭窄＞80%的患者属于上市后批准参与研究的颈动脉内膜剥脱术高危患者

推迟对无症状性颈动脉狭窄患者的血供重建，定期重新评估狭窄的等级有助于识别高卒中风险患者。基于超声制订延迟手术标准的回顾性研究ACST试验发现，每年颈动脉狭窄加重1个标准同侧缺血性事件风险并未随之增加，狭窄标准为0～49%，50%～69%，70%～89%，90%～99%和100%。1年内发生两级以上狭窄标准的患者与无狭窄进展患者相比，同侧缺血性事件风险高。

下面的建议反映出了当前最佳证据。然而，现代的最佳药物治疗可避免颈动脉血供重建的需要。如何平衡血管重建的风险和效果，以及现代药物治疗的设置，正在被美国以及其他地方的临床试验中心评估。

无症状性颈动脉狭窄：推荐

（1）无症状性颈动脉狭窄患者应该每天服用阿司匹林和他汀类药物。患者还应该检查其他可治愈的卒中危险因素，并给予适当的药物治疗及改变生活方式（Ⅰ类建议；C级证据）。

（2）正在接受颈动脉内膜切除术的患者，术中和术后都建议使用阿司匹林，除非存在阿司匹林禁忌（Ⅰ类建议；C级证据）。

（3）如果围术期卒中、心肌梗死和死亡的风险＜3%，颈内动脉狭窄率＞70%的无症状性患者进行颈动脉内膜切除术是合理的。但是，其有效性与当代最好的医疗管理相比还不完善（Ⅱa类建议；A级证据）。

（4）对于动脉粥样硬化性狭窄＞50%的患者，由合格的技术人员在一个经过认证的实验室评估进展或疾病衰退、治疗干预的情况，每年对患者进行重复超声检查是合理的（Ⅱa类建议；C级证据）。

（5）多数无症状性颈动脉狭窄（血管造影显示颈动脉狭窄60%以上，多普勒超声显示狭窄在70%以上）患者可能选择预防性的CAS治疗，但在这种情况下，与单独药物治疗相比，其有效性不完善（Ⅱb类建议；B级证据）。

（6）颈内血管重建术的高危并发症无症状性患者，无论是颈动脉内膜切除术或CAS，血管重建的效果与单独药物治疗相比，不完善（Ⅱb类建议；B级证据）。

（7）不建议筛查无症状性颈动脉狭窄的低危人群（Ⅲ级建议；C级证据）。

（摘译自：http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/10/28/STR.0000000000000046）

（未完待续）