部分军队夫妇不孕相关因素分析及手术治疗效果评估

孙亚楠 史建萍 蔡玉茹 葛新苗 曹淑堃 郭婧

部分军队夫妇不孕相关因素分析及手术治疗效果评估

孙亚楠 史建萍 蔡玉茹 葛新苗 曹淑堃 郭婧

目的 探讨宫腔镜联合腹腔镜对于治疗不孕症、促进自然受孕的可行性和临床价值。方法 回顾性分析2010年1月至2015年1月就诊白求恩国际和平医院的接受手术治疗的部分军队不孕症夫妇103例的临床资料。结果 103病例均均顺利完成手术，中转开腹2例，不孕症原因前三位为输卵管性不孕33.0%(34/103)、子宫内膜异位症18.4%(19/103)、子宫内膜息肉14.6%(15/103)，术后自然受孕率达到63.1%(65/103)。结论 宫腹腔镜联合治疗不孕症临床效果满意，能够提高不孕症患者的自然受孕率，值得推广。

宫腹腔镜;不孕症;治疗结果

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2015年1月解放军白求恩国际和平医院妇产科共收治接受北京军区不孕不育集中诊治，要求接受手术治疗的不孕症患者103例，年龄22～44岁;平均年龄31.2岁;不孕时间12个月～13年，平均不孕3.4年;其中原发不孕43例(41.7%)，继发不孕 60 例(58.31%);所有患者在和平医院或同级别外院进行经阴道彩色超声检查、子宫输卵管造影和(或)宫腔镜检查术，患者均自愿接受宫腹腔镜联合手术。

1.2 诊断标准 不孕诊断标准:参照妇产科学(第7版)［3］:一对配偶未避孕、有正常性生活至少12个月而未获得临床妊娠，女方称为不孕症。既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者，称为原发性不孕;既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月不孕者，称为继发性不孕。男方给予精液常规检查、激素水平测定、超声检查及必要时行附睾穿刺术，排除男性不育。排除免疫性不孕。

1.3 术前准备 手术时间选择在月经干净3～7 d，排除急性生殖道炎症，103例患者术前术前参照常规腹腔镜手术准备，术前需要阴道灌洗及肠道准备。

1.4 手术方法和术后处理 接受宫腔镜手术于术前4 h阴道后穹窿放置米索前列醇促进宫颈软化，全身麻醉后患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。常规腹腔镜操作，进镜后探查盆腔情况、有无明显粘连，盆腔粘连进行腹腔镜下盆腔粘连松解术;输卵管伞端闭锁、积水者行输卵管伞端成形术及造口术;探查子宫大体外观，如有肌瘤、腺肌瘤，子宫内膜异位症，行子宫肌瘤、子宫腺肌瘤剥除术及内异病灶电灼术，卵巢有单侧或双侧良性肿瘤，行肿瘤剥除术;多囊卵巢综合征患者行打孔术，如术中发现合并生殖器结核，仅行活检术。宫腔镜手术:根据宫腔镜手术探查结果，行黏膜下肌瘤电切术，息肉电切术及阴道中隔电切术，术毕。因患者均有自然受孕要求，在恢复输卵管外观形态正常后，给予官腔镜下注入美兰液，一并行腹腔镜下双侧输卵管通液术。术后按宫腹腔镜常规手术护理，术后应用24 h抗生素预防感染，24 h撤导尿管。

1.5 随访 术后随访6～36个月，指导受孕。通过测定人绒毛膜促性腺激素(HCG)及超声检查判定有无妊娠。

2 结果

2.1 不孕症原因分析 经宫腹腔镜联合诊断，不孕症原因前三位为输卵管性不孕33.0%(34/103)、子宫内膜异位症18.4%(19/103)、子宫内膜息肉14.6%(15/103)。见表1。

表1 103例患者不孕原因分析 例

2.2 不孕患者术中情况 103例不孕症患者均顺利完成手术，其中2例因盆腔粘连中转开腹，手术成功率100%，无并发症产生。手术时间:30～210 min，平均83 min，出血量:10 ～120 ml，平均 41 ml。

2.3 不孕患者术后及随访情况 术后当天恢复肛门排气率83.5%(86/103)，拔除导尿管和下床活动率100%(103/103)。术后3 d患者平均体温36.9℃，平均住院4.1 d。随访6～36个月，术后指导自然受孕率达63.1%(65/103)。

3 讨论

女性不孕症的诊治过程，最常用的方法是超声、CT、MRI，子宫输卵管造影(HSG)，相比较腔镜手术，传统诊断方法无创且费用更为便宜，但是其缺点显而易见，无法确定病变的具体部位和病变的具体形态、功能从而有针对的治疗。近年来腹腔镜技术的发展，诊断性的腹腔镜与宫腔镜的结合，能更好的诊断盆腔病变，评估输卵管功能，从而了解患者不孕症的因素［5，6］。有学者曾对经超声结合HSG诊断正常的不孕症患者，重新进行了腹腔镜下的评估，结果发现:在172例患者中，有35%患者腹腔镜下仍具有不正常的盆腔病理状态，而4%的不孕症患者难以实现自然受孕，需通过体外受精-胚胎移植(IVF-ET)等辅助手段辅助受孕，而余下的不孕症患者均具有Ⅰ度或Ⅱ度的子宫内膜异位症，通过影响卵巢排卵及子宫内膜容受性造成不孕症［7］。本研究发现，在19例子宫内膜异位症患者中，大部分存在输卵管伞端轻度粘连或伞端部分闭合情况，从而能够影响伞端拾卵过程进一步造成不孕症，这个微小的病理改变往往在传统的超声及HSG检查中无法发现，而通过腹腔镜下异位病灶电灼术，异位囊肿剥除术或输卵管伞端粘连松解术，使得这部分不孕症患者术后自然受孕率提高。

不孕症患者最常见的病因是输卵管因素，输卵管炎症可影响到间质部、峡部、壶腹部和伞部任何一个部位，从而使相应部分挛缩、粘连，最终形成堵塞［8］。本研究中单纯因输卵管因素而不孕症的患者有34例，术中均实施了输卵管伞端造口术或输卵管伞端成形术，术中用美兰液行通液术，复通率100%，这些患者术前曾给予子宫输卵管造影，5例诊断为单侧输卵管病理因素通过术中探查证实为双侧输卵管因素，因此，有学者建议，腹腔镜为诊断输卵管不孕的金标准，可以改变30%左右患者的诊疗计划［5］。不孕症第二个常见的因素是盆腔因素［9，10］，以盆腔息肉最常见，其次是子宫中隔引起。子宫内膜息肉可以造成宫腔形态异常，从而影响受精卵着床，位于宫角的息肉还可以间接的影响输卵管开口，影响受精过程。本研究显示，经宫腔镜下检查，息肉共15例，且部分患者合并盆腔粘连，均成功施行息肉电切术，术后辅助2～3个疗程的孕激素治疗，息肉无复发。而隔膜的子宫异常是能占到盆腔因素的4%，一般均由术前超声确诊［11，12］。本研究共有3例子宫中隔于术前确诊，均行腹腔镜阴道下行宫腔镜中隔电切术，手术顺利，术中无子宫穿孔等并发症。

本研究发现，应用宫腹腔镜联合手术治疗不孕症患者，手术时间较传统手术明显缩短，副损伤降低，未发现手术并发症。且术后能提高患者妊娠率，与Suman等［13］研究结果60%受孕率基本一致。但是宫腹腔镜联合手术仍具有局限性，比如手术费用较传统手术增加，需要术者有较强的腹腔镜手术技巧，而且部分不孕症患者仍抗拒手术治疗，而且手术的时机选择是一个问题，建议在6个IUI之间行手术治疗还是在6个IUI之后进行手术治疗［14］，均需要专业妇产科医生进行全面评估，而这些都会限制其在基层部队医院的开展等。但相比较以往的传统手术，仍不失为首选，值得临床推广。

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9 徐晓雁，张春兰.宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕症临床效果分析.中华全科医学，2012，10:1524-1526.

10 赵菊芬，杨柳风，李茜，等.宫腔镜联合检查与标准腹腔镜检查在不孕症中的临床评价.中国妇幼保健，2014，29:297-298.

11 Homer HA，Li TC，Cooke ID.The septate uterus:a review of management and reproductive outcome.Fertil Steril，2000，73:1-14.

12 Grimbizis GF，Camus M，Tarlatzis BC，et al.Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results.Hum Reprod Update，2001，7:161-174.

13 Suman F，Jain D，Puri S，et al.Laparohysteroscopy in female infertility:A diagnostic cum therapeutic tool in Indian setting.Int J Appl Basic Med Res，2015，5:46-48.

14 Boivin J，Bunting L，Collins JA，et al.International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking:Potential need and demand for nfertility medical care.Hum Reprod，2007，22:1506-1512.

R 711.6

A

1002－7386(2015)21－3264－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.021

项目来源:河北省人口和计划生育委员会科研计划课题(编号:2013-B01)

050082 石家庄市，中国人民解放军白求恩国际和平医院妇产科(孙亚楠、史建萍、郭婧);河北省石家庄市第一医院妇产科(蔡玉茹);河北省保定市第二中心医院妇产科(葛新苗);中国人民解放军93544部队医院放射科(曹淑堃)

随着整体社会性观念的改变，导致性年龄逐步降低［1］，因此带来的宫内操作所致的感染几率增加，使得不孕症的发病率总体上升趋势［2］。目前不孕症最常用的诊断标准是一对配偶未避孕、有正常性生活至少12个月而未获得临床妊娠，女方称为不孕症［2，3］。据文献报道，最常见的不孕症原因有:输卵管因素，在女性不孕症中能占到30% ～40%［4］。近年来，随着腔镜技术的提高，在众多针对不孕症夫妇的检查方法中，腹腔镜和宫腔镜起到越来越重要的作用［4］，其优势在于既能诊断不孕的原因，又能针对不孕的原因治疗。北京军区自2010年开展不孕不育集中诊治以来，白求恩和平医院共接收103例原发或继发不孕症患者，且夫妇双方有自然受孕要求，自愿接受手术。本文对不孕症夫妇的不孕原因和手术效果报告如下。

2015－05－07)