精氨酸对颈脊髓损伤患者术后代谢及预后的影响

井永敏 雷敏

精氨酸对颈脊髓损伤患者术后代谢及预后的影响

井永敏 雷敏

目的 探究强化精氨酸的肠内营养对颈髓损伤患者术后代谢及预后的影响。方法 选择颈髓损伤术后患者53例，随机分为2组，对照组(n=28)未服用精氨酸，研究组(n=25)精氨酸30 g/d口服，2组患者均采用等热量等氮 (105 kj·kg－1·d－1，1.2 g·kg－1·d－1)肠内营养支持 14 d，于第 1 天、第 7 天和第 14 天测定空腹血糖、血脂、白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白，记录感染情况和经济指标。结果 第7天和1天比较，对照组的胆固醇和前白蛋白;研究组的血糖和前白蛋白差异均有统计学意义(P＜0.01)。第14天和第7天比较，对照组的血糖。2组的胆固醇、三酰甘油、白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白差异均有统计学意义(P＜0.01)。2组比较，第7天的血糖和前白蛋白;第14天的白蛋白和转铁蛋白差异均有统计学意义(P＜0.01);感染率和药品费用比较差异均有统计学意义(P=0.048;P＜0.01)。结论 颈髓损伤患者术后应用精氨酸有利于改善糖、蛋白质代谢，减少感染并发症及节约药品费用。

精氨酸;颈髓损伤;糖代谢;蛋白质代谢;感染

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年10月至2013年2月在我院骨科创伤急救中心住院手术的颈髓损伤患者53例，其中男31例，年龄28～55岁;女22例，年龄30～50岁。按单纯抽样的方法随机分为2组，对照组未服用精氨酸(n=28)，研究组口服精氨酸30 g/d(n=25)。2组患者一般情况比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2组患者基本情况和损伤情况的比较 例

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:①创伤前脏器功能无异常;②创伤前饮食无异常，未服用免疫营养素;③创伤后24 h入院;④ASIA分级为A～D级;⑤创伤后72 h内行手术治疗，在本研究中仅完成1次手术。

1.2.2 排除标准:①创伤后合并有重要脏器功能障碍;②患有糖尿病、高血压、冠心病、肺气肿、肝炎等慢性病;恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病;精神疾病;③消化道出血、肠梗阻和腹部损伤;④在肠外营养支持中，应用人血白蛋白和不同品种氨基酸治疗;⑤输血量在400 ml以上;⑥观察过程中因并发症或不能耐受精氨酸而中途终止试验者。本研究经河北医科大学第三医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.3 方法 2组患者的肠内营养支持方式均为经口饮食，肠内营养配餐按照热量 105 kJ·kg－1·d－1，蛋白质1.2 g·kg－1·d－1，脂肪提供的热量占25%，碳水化合物提供的热量占50% ～60%计算，制定个体化营养方案，术后第1天至第3天饮食为流食，予无豆粉匀浆膳(40 g/袋，西安立邦临床营养有限公司)和乳清蛋白粉(360 g/桶，西安立邦临床营养有限公司)营养流食，每日六餐。术后第4天至第14天饮食为普食，均由我院营养食堂统一配制配送。对照组患者未服用氨基酸。研究组患者于术后第1天开始服用精氨酸粉剂(100%左旋精氨酸，10 g/条，浙江海力生生物科技有限公司)，每次10 g，3次/d，服用时间为14 d。本项工作由责任护士落实及保障患者完全进食。

1.4 观察指标 分别于术后第1天、第7天和第14天清晨空腹抽取外周静脉血。用OLYMPUS AU5400生化检测仪测定血糖、白蛋白、胆固醇和三酰甘油。用葡萄糖氧化酶法测定血糖;用溴甲酚绿法测定白蛋白;用酶法测定胆固醇;用酶法测定三酰甘油。用IMMAGE 800仪测定前白蛋白和转铁蛋白，均用速率散射法测定。

观察术后感染情况:肺部感染、伤口感染、导管感染、泌尿系感染、体温下降后又升高到38.5℃以上并伴有白细胞计数的升高。统计汇总药品费用、总住院费和术后住院日。

1.5 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，2组之间不同时间点各指标的变化比较用重复测量资料的方差分析(Repeated measurement’s ANOVA)。在某一组之间比较不同时间点各指标的变化比较用单因素方差分析(One-way ANOVA)，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖比较 第1天2组的血糖值均高于正常水平;第7天研究组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组的第7天低于第1天，前后比较差异有统计意义(P＜0.05)。对照组的第14天与第7天比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

2.2 胆固醇比较 第1天2组胆固醇的含量均处于正常水平;第7天2组均低于正常水平;第14天2组又恢复到正常水平。对照组的第7天低于第1天，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组的第14天均高于第7天，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

2.3 三酰甘油比较 第1天、第7天和第14天对照组和研究组的三酰甘油均处于正常水平。2组的第7天均低于第1天，差异均有统计学意义(P＜0.05)。2组的第14天均高于第7天，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 2组患者术后血糖、胆固醇和三酰甘油比较mmol/L，±s

表2 2组患者术后血糖、胆固醇和三酰甘油比较mmol/L，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05;与第7 天比较，#P ＜0.05

对照组(n=28)第1 天 8.35 ±0.95 4.97 ±0.66# 1.14 ±0.14#第7 天 8.53 ±1.06 3.42 ±0.95 1.07 ±0.13第14 天 5.38 ±0.42# 3.73 ±0.90# 1.11 ±0.09研究组(n=25)第1 天 8.49 ±0.93# 4.74 ±0.68 1.12 ±0.10#第7 天 5.43 ±0.88* 3.54 ±0.84 1.09 ±0.10第14 天 5.39 ±0.85 3.85 ±0.76# 1.13 ±0.14#

2.4 白蛋白比较 第1天2组的白蛋白含量均低于正常水平;第14天对照组低于研究组，低于正常水平，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组的第7天高于均高于第1天，差异均有统计学意义(P＜0.05)。2组的第14天分别与第7天比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

2.5 前白蛋白比较 第1天2组的前白蛋白含量均低于正常水平;第7天研究组高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组的第1天、14天分别与第7天比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.6 转铁蛋白比较 第1天2组的转铁蛋白含量均低于正常水平;第14天对照组低于研究组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组的第1天、14天分别与第7天比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者术后白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白比较g/L，±s

表3 2组患者术后白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白比较g/L，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05;与第7 天比较，#P ＜0.05

对照组(n=28)第1 天 29.91 ±2.15# 0.14 ±0.010# 1.77 ±0.14#第7 天 30.83 ±2.52 0.12 ±0.01 1.81 ±0.16第14 天 31.06 ±2.14# 0.25 ±0.09# 1.83 ±0.13#研究组(n=25)第1 天 30.23 ±2.90# 0.15 ±0.01# 1.79 ±0.13#第7 天 31.14 ±2.68 0.24 ±0.01* 1.81 ±0.15第14 天 39.35 ±2.15*# 0.25 ±0.02# 2.16 ±0.14*#

2.7 感染情况 对照组感染率为21.43%，研究组无感染，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。2组患者均没有死亡病例。见表4。

表4 2组患者术后感染和死亡情况的比较 例(%)

2.8 卫生经济学指标 药品费用，2组平均费用比较差异有统计学意义(P＜0.05)。总住院费用和住院天数2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 2组患者卫生经济学指标比较±s

表5 2组患者卫生经济学指标比较±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

60 257 ±16 16.1 ±2.1研究组(n=25) 11 987±24*对照组(n=28) 12 500±17 60 254 ±17 15.1 ±2.3

3 讨论

颈髓损伤后的代谢变化:分为退潮期和涨潮期，前者在伤后持续3～5 d，特点是心排血量(CO)减少，核心体温、血压和氧耗下降;随之是涨潮期，CO增多，核心体温和氧耗升高，分解代谢激素分泌增多，主要表现为能量需求增加，机体处于高代谢状态，糖利用障碍，肌肉蛋白分解，发生负氮平衡［7］。并且临床上对颈髓损伤患者早期都应用激素治疗，也容易引起血糖升高。本研究显示口服精氨酸组第7天时血糖降至正常水平，直到第14天时，血糖仍维持在正常水平;而未服精氨酸组第7天时血糖仍维持在较高水平，到第14天时血糖才降至正常水平，表明颈髓损伤患者术后服用精氨酸，在一定程度上可降低应激高血糖，更有利于稳定血糖。创伤后应激也会使脂类分解过程增强，脂类不同种类的比例发生变化，脂质过氧化反应增强。精氨酸能够降低血液胆固醇水平、提高高密度脂蛋白与低密度脂蛋白的比值，这有助于减轻应激反应引起的胆固醇升高现象［8］。但本研究对于胆固醇的结果显示，无论是否口服精氨酸，第7天的胆固醇均低于正常水平;至第14天时，升高到正常水平，2组差异无统计学意义，可进一步扩大样本数量，延长观察时间。

低蛋白血症也是颈髓损伤患者死亡的危险因素之一［9］。在重症和外伤患者的临床试验显示，与等氮饮食相比较，肠内营养给予强化精氨酸具有轻度保留氮及促进蛋白质合成的作用［10］。本研究结果显示，对照组第1天至第14天，白蛋白含量始终低于正常范围;而研究组第14天时白蛋白含量已恢复到正常水平。可见，单纯依赖肠内营养支持并不能完全改善肝脏白蛋白的合成功能。由于创伤术后可能存在的持续应激反应，这种白蛋白合成受抑制的现象也可能持续存在。有必要采取其他代谢调理手段以进一步提高肝脏白蛋白的合成功能。因此，在常规肠内营养的基础上增加适量精氨酸可进一步改善肝脏白蛋白的合成，是一种较有效的代谢调理手段。有研究报道给予创伤患者氨基酸进行治疗，可明显改善创伤的修复，增加骨骼肌蛋白的合成［11］。本研究还发现，对照组第7天与第1天的血清前白蛋白比较，非但没有升高，反而有下降的趋势;第14天恢复至正常水平。研究组第7天时已恢复至正常范围。转铁蛋白与白蛋白的结果基本一致。应用精氨酸可达到保留氮及促进蛋白质合成的作用。

术后感染是严重影响危重症患者预后的一项指标。既往研究证实，使用合理剂量的精氨酸能显著降低患者的感染率、病死率和缩短患者住院时间［12，13］。本研究显示，颈脊髓损伤患者术后每天应用30 g精氨酸可明显减少感染的发生。在我国住院费用的组成结构中，药品和检查费用一直占相当高的比重，而且药品费用还在每年不断上涨，无疑加重了患者的经济负担。本研究显示研究组药品的费用明显低于对照组，而口服精氨酸每日只需几元钱。转铁蛋白的变化趋势基本与白蛋白一致，考虑到前白蛋白的生物半衰期较短，它与白蛋白指标联合检测就可以较全面地反应机体蛋白质的营养状况，因此，在某些情况下可不检测转铁蛋白，减轻患者经济负担。

颈髓损伤术后患者应用精氨酸强化的肠内营养，在一定程度上能降低其应激高血糖值，促进体内蛋白质合成，降低感染率，减少药品费用，可以较好的改善颈髓损伤术后患者的预后，为其进一步的康复治疗打下基础。

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R 681.531

A

1002－7386(2015)13－1954－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.13.010

项目来源:河北省医学科学研究重点课题计划(编号:2L20140086)

050051 石家庄市，河北医科大学第三医院护理部(井永敏)，营养科(雷敏)

颈髓损伤(cervical spinal cord injury，CSCI)因损伤部位较高，伤后早期多出现严重的呼吸、心血管系统等并发症，神经功能恢复差，病死率高［1］，严重威胁患者的生命和生活质量［2］。研究证实，使用合理剂量的精氨酸能显著降低患者感染率、病死率和缩短住院时间［3］。但也有相反报道，重症患者使用含精氨酸的免疫营养制剂后，既不能降低感染发生率，也不能降低病死率，病死率甚至还有所增高［4］。迄今为止，尚无有效地重建损伤颈髓的方法，综合治疗的理念已得到多数学者的认同［5，6］。本研究观察强化精氨酸的肠内营养对颈髓损伤患者术后代谢及预后的影响，报告如下。

2015－02－15)