老年康复医师的培养

杜晓霞 刘松怀 宋鲁平 李建军▲

1.首都医科大学康复医学院，北京 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京 100068

1999 年我国步入老龄化社会以后，发展速度十分迅速。2006 年全国第二次残疾人抽样调查中，60 岁以上残疾人占53.24%。 2010 年第六次全国人口普查中，60 岁以上老年人口占13.3%。 到2020 年，老年人口将达到2.48 亿人，老龄化水平将达到17%。 预计到2050 年进入重度老龄化阶段， 老年人口将达4.37 亿人，约占总人口的30%[1]。随着中国老龄化问题日渐凸显，需要医疗康复和护理人数日益增多，其中，医疗服务与救助、康复训练是老年人最主要的康复需求。 在我国目前专业培训制度与认可的住院医师培训基地尚未完善之前，大批康复医师只有通过自学或短期进修来补充、更新知识，以便发展康复医学事业[2]。

1 康复医疗现状

我国的老龄化呈现出高龄化、失能化、空巢化等特点，对专业化养老服务和高素质养老专业人才的需求日益增加，养老院和社区机构系统在中国已经越来越重要[3-4]，而康复人才的匮乏是制约中国康复医学事业发展的 “瓶颈”。 养老的一个概念——CCRC（continuing care retirement community），即持续照料退休社区，为老年人提供自理、办护理、全护理一体化的居住设施和服务，CCRC 是美国提出的一个概念， 即持续照顾功能的退休社区，包括从紧急医疗到康复护理，从健康到半护理至护理甚至临终关怀[5-6]。 人性化的CCRC 养老理念受到了老年人的欢迎与认可，专业康复医疗团队介入有助于脑血管病患者功能提高[7-9]。据估计，2015 年，中国至少需要35 万名康复技术人才。

中国三级康复医疗网络不完善。 在发达国家，卒中后康复机构强化康复治疗的时间是2～4 周，然后转为专门的康复机构、社区或者家庭，从事社区康复的人员都经过资格认证[10-11]。 我国目前还达不到这样的要求，但这种意识正在增强，每年都有部分医院选派人员到大的康复机构进修学习。社区老年人服务中心是老年人康复服务的主要力量[12]，养老机构要为居住老年人提供系统、专业的康复服务，社区老年人日间照料中心为家庭老人就近提供康复服务。作为中国三大养老模式之一的机构养老是中国社会养老体系的重要组成部分，养老机构的健康和创新发展是未来机构养老的重要保障[10]。

康复是改善老年人功能、提高老年人生活自理能力和生活质量的重要途径和基本手段。康复就是针对功能上的障碍，主要采用功能练习、运动疗法、作业疗法、辅助器具、心理疏导等多种方式进行治疗或帮助，以改善功能、提高生活质量的一门医学学科。 老年疾病和残疾造成的功能障碍多数功能是可以依靠及时正确的康复治疗与功能练习，并经过一定的时间逐渐恢复或得到代偿的。同时康复还能够避免老年病和残疾并发症、后遗症的发生或加重。 另外，积极的、科学的预防性康复可促进老年人心身健康水平、 预防疾病、延缓衰老，提高老年人生活质量。 因此，早期的预防性康复，及时的医疗性康复以及后期的维持性康复是改善老年人躯体功能及提高生活能力和质量的有效途径。

通过对北京、天津、海口、苏州、青岛等地15 家养老机构的调研发现，有4 家条件较好的养老机构开展了老年人康复服务工作，但他们的康复服务工作都在附属的老年病医院康复科进行的，开展的康复服务内容都以肢体功能康复为主，包括运动疗法、作业疗法，而语言康复、心理康复和认知康复开展的很少。 15 家养老机构只有1 家在养护区为失能和半失能老人提供康复服务， 其余14 家养老机构均没有在养护区开展康复服务。养老机构大部分都重视老人精神心理关怀，但开展的相关活动只有自理老人能参与，而半失能和失能老人很少参加。条件较好的4 家养老机构也只有2～3 名康复专业技术人员， 其余的11 家几乎没有专业的康复专业人员。已有的养老机构康复服务人员基本是非康复专业毕业，他们康复知识和技能多以康复培训和进修学习取得。养老机构康复服务专业人员不仅缺乏，而且流动性也大。

探索适合我国国情的老年康复服务模式，规范化发展康复专业，切实改善老年人康复服务的质量和水平，是迎接我国不断加剧的老龄问题及其所带来的挑战和国家“2015 年人人享有康复”目标顺利实现的重要保障。

2 明确老年康复医师专业职责

老年康复医师专业要求除具备临床医疗专业训练外， 还需要具备康复医师最基本的专业知识和技能，熟悉老年病康复评估和康复服务的规范；康复医师的工作职责主要是对养老机构的老年人开展康复教育和咨询、为养老院老年人的康复服务进行必要的评估、指导康复治疗师在养老机构开展康复服务工作。 老年康复医师需要明确以下学习目标：

2.1 制订合理的康复目标

疾病康复时，综合考虑老年人的营养状况，伴随的其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松等情况，制订适合老年人自身的合理可行的康复目标。

2.2 明确功能障碍

在制订康复目标和康复训练前，需要对老年人功能障碍的种类和程度准确把握，结合衰老引起的生理变化，掌握正确的康复评定方法，明确功能障碍点。

2.3 制订老年康复训练计划

制订老年人康复训练计划时要充分考虑老年人体力耐力下降、心肺功能差、反应速度下降、记忆力减退等特点，应训练具体，方法简单安全，训练量适度。

2.4 评估合并疾病

伴随年龄的增长，老年人合并的慢性疾病亦逐渐增多，呈现老年人基数大、高龄化、空巢化、失能化等特点。 全球慢性阻塞性肺疾病（COPD）发病率在10%以上，脑卒中发病率以每年8%的速度增长。退行性关节疾病在老年人群中也占很大比例。 中国大城市，如上海、武汉、西安、成都的文献资料显示老年慢性病患病率高[13-16]（表1），康复医师必须考虑疾病之间的相互影响，抓住主要矛盾，解决主要问题。

表1 中国部分大城市老年慢性病患病率（%）

2.5 应用康复辅助器具

对于部分功能已减弱或丧失、不能独立完成各种日常生活活动的老年人，为解决他们的困难，增加其生活独立性，帮助老人省时、省力、准确、快速完成日常生活活动，需要设计自助具来加强其减弱的或代偿其丧失的功能；患肌肉疾病的老年人，选用适当的矫形器补偿功能可以达到事半功倍的作用；对于老年人病变导致的下肢无力、下肢痉挛使用助行设备可以保持平衡、支持体重、增强肌力。

2.6 掌握训练适应证和禁忌证，确保康复安全

在康复的过程中，要考虑老年人体质衰弱，训练强度不宜大，注意训练时的心肺功能情况；老年人都有骨质疏松、骨量丢失，康复中应注意防止骨折；制订体位性低血压、癫痫、低血糖处理的应急预案。

2.7 注意康复对象的心理问题

老年人患病后心理变化分为震惊期、否认期、抑郁期、反对独立期、适应期5 个不同的心理阶段，康复医生注意掌握老年人心理变化的特点，训练中加以心理疏导，树立老年人战胜疾病的信心。

3 采用多种教学手段，注意启发式教学和案例式教学

3.1 培养临床分析和思维能力

代教对象为从事老年康复事业的康复医师，需要掌握康复医学基础理论、康复评定方法、康复治疗技术， 代教中注意培养康复医生的临床思维和分析能力。 康复医师在上级医师的指导下工作：收治患者，书写病历，制订训练计划和康复处方，参加查房讨论，由代教老师进行补充，从中培养诊断思路、分析和思维能力。

3.2 培养沟通交流能力和组织协调能力

老年康复工作涉及与老年人、康复护士、康复训练师、康复护理员协作。通过让老年康复医师担任康复小组组长，主持康复评价会，协调人员间的协作治疗，培养组织协调能力；通过管理老年患者，制订康复锻炼计划并指导老年患者训练完成，培养沟通交流能力。

3.3 教学手段多样化

除管理老年患者和查房外，中国康复研究中心在培养老年康复医师期间，还邀请康复训练科室的专家和假肢科、影像科、心理科、营养科老师定期授课，以依托多媒体的演讲作为授课的主要形式，其间结合病例、提问、互动、复习、演示、讨论等教学方法激发学习兴趣，形成互动，对于典型案例用PBL 教学，目的在于使老年康复医师既回顾了以往所学的相关知识点，又能形成师生间、学员间的互动。

3.4 人文关怀目标

社区和养老院康复专业医师面对老年疾患群体，通过真实的“妙手仁心”病例的讲解，传授作为一名康复医生应具有的爱伤观念和人文情怀，使老年康复医师在掌握专业康复知识的同时能够真切体会到老年患者的疾苦，认真做好每天看似平凡微小，然而却关乎老年患者生活质量的每一件工作。加强康复医师人文素质培养，才能培养出既符合我国国情，又适应国际要求的高素质康复医师[17]。

4 未来职业发展

4.1 康复人才队伍建设

加强老年康复人才的培训，重点环节仍然是教材、师资和质量。 需要制订老年康复人才培养服助政策，建立老年人康复服务人才培养基地，积极整合社会康复服务的师资人才资源，编写老年人康复服务培训教材，创新康复服务人员培养和培训机制，才能解决老年人康复服务人才短缺问题。尽快为老年康复服务工作培养足够的专业人才是保证老年人康复服务工作的首要任务。

4.2 不足与改进措施

需要尽快制订老年康复服务人才培养扶助政策。目前大专院校培养的康复人才数量有限，现有康复医疗机构人才需求都无法得到满足，更无法满足老年康复服务的大量人才需求。国家需要出台政策鼓励大专院校培养老年康复服务的专门人才，同时民政养老行业每年应有规划争取老年康复人才培训资金项目，积极利用社会医疗康复机构人才的资源，在全国建立老年人康复服务人才培养基地， 制订完善考核标准，并建立一支有临床康复服务经验的专家型的师资队伍。另外，国家民政养老行业协会应积极整合社会康复服务的师资人才资源，与相关大学和医疗机构合作探讨网络和远程培养康复服务人才的模式，方便在职人员学历教育和继续教育学习。

4.3 老年康复医师的考核和认证

目前，我国还没有一种能与国际接轨的专科医师考试-考核、资格认证和登记-注册制度，这极大地影响了我国在医学发展方面尽快地与国际接轨。由于我国历史上没有“康复医学”这个专业，因此康复医师的资格问题尤为复杂，成为制约我国康复医学发展的“瓶颈”问题之一[18]。2000 年首都医科大学与中国康复研究中心合办康复医学院，学院分别设有康复医学和康复治疗技术本科专业，学院还承担在职康复医学专业人员的培训工作。 2014 年11 月成功举办了首届全国老年康复训练师培训班，理论授课和康复技能教学相结合，培训内容包括：脑卒中、帕金森病、痴呆、骨性关节炎、类风湿性关节炎、人工关节置换术后、脊髓损伤、颈椎病、肩周炎、下腰痛、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肾脏病、尿失禁、糖尿病、肥胖症、骨质疏松症老年人的康复训练。 “养老机构人才培养实训基地设备配置、人员配置要求”等具体细则陆续出台。 潘燕霞等[19]提出康复医师人才培养“5+2”模式，即在七年制临床医学专业中实行5 年临床医学专业教育加2 年临床康复技能培训，着重培养医学生临床康复能力和解决康复医学实际问题的能力，达到临床医学专业硕士学位的培养要求，为社会输送康复医学高级医学人才。 总的来说，中国康复医学近年来得到迅猛发展，极大地推动了中国康复事业的进步，不过康复医学教学的师资队伍建设还需大力加强，建议在康复医学专业课程设置上增加老年康复知识培养。

[1] 张卫，张春龙.当前我国养老服务社会化面临的问题及对策——基于地方养老服务工作的思考[J].现代经济探讨，2010，（5）：39-42.

[2] 南登昆.康复医师应具备的条件[J].国外医学：物理医学与康复学分册，1994，14（4）：145-149.

[3] 张羽.浅谈国外私营养老院的发展对我国养老院未来发展的借鉴意义[J].劳动保障世界：理论版，2013，（7）：5-6.

[4] 吴玲玲.完善上海市普陀区老年社会保障的服务体系研究[D].上海：上海工程技术大学，2011.

[5] Ayalon L. Perceptions of old age and aging in the continuing care retirement community[J].Int Psychogeriatr，2015，27（4）：611-620.

[6] Resnick B，D'Adamo C. Factors associated with exercise among older adults in a continuing care retirement community [J]. Rehabil Nurs，2011，36（2）：47-53，82.

[7] Baumann M，Le Bihan E，Chau K，et al. Associations between quality of life and socioeconomic factors， functional impairments and dissatisfaction with received information and home-care services among survivors living at home two years after stroke onset [J]. BMC Neurol，2014，14：92.

[8] Cameron JI，Bastawrous M，Marsella A，et al. Stroke survivors'， caregivers'， and health care professionals' perspectives on the weekend pass to facilitate transition home[J].J Rehabil Med，2014，46（9）：858-863.

[9] Pedreira LC，Lopes RL. Home care to the elderly who had stroke [J]. Rev Bras Enferm，2010，63（5）：837-840.

[10] 王斌.公立医院为主体的机构养老探索——上海君莲养老院及失智老人康复治疗中心方案介绍[J].时代建筑，2012，（6）：64-65.

[11] 张河川，岑晓钰，郭良骥，等.养老机构老年人健康状况及服务需求调查[J].中国公共卫生，2010，26（4）：411-412.

[12] 汤冬娜.城市社区照顾模式构建研究[D].长沙：中南大学，2007.

[13] 胡先进，何彬，陆萍，等.上海市养老机构老年人慢性疾病及相关因素调查分析[J].中国民康医学，2006，18（11）：942-944.

[14] 彭红燕，刘友华，邓荆云，等.武汉市养老机构老年人健康状况调查评价[J].中国民康医学，2011，23（15）：1935-1936.

[15] 孙丽娜，化前珍，陈长生，等.西安市部分养老机构老年人的慢性病患病状况及其危险因素[J].解放军护理杂志，2012，29（3）：5-8.

[16] 吴仕英，董碧蓉，丁光明，等.成都市养老机构老年认知障碍现状及危险因素分析[J].现代预防医学，2009，36（20）：3812-3816.

[17] 黄思琴，褚楚.在康复医师的专业培养中加强人文素质教育[J].科学咨询，2012，（12）：115-116.

[18] 王茂斌.关于专科康复医师制度建立的一些思考[C]//全国综合医院康复医学科建设与发展研讨会暨广东省康复医学会第三届科主任论坛论文集，2010.

[19] 潘燕霞，黄炳强，林诚，等.康复医师人才培养模式的探讨[J].福建医科大学学报：社会科学版，2013，14（1）：33-36.