临床护理路径在康复科脑卒中患者吞咽障碍中的应用效果

罗 姣 曾晓梅 尹玲茜 朱俞彤 王凤英

四川大学华西医院康复医学中心，四川成都 610041

吞咽障碍是指各种原因导致的食物不能经口腔到达胃部的过程，在诸多诱因中，脑卒中是引起吞咽障碍最常见的原因之一。 吞咽可分为口咽、食管两种类型，脑卒中主要表现为转移性口咽吞咽障碍，国外研究发现，脑卒中吞咽障碍的发生率约为44.7%，常导致患者营养不良、脱水和吸入性肺炎等严重并发症，影响患者的预后和生活质量。目前临床上寻找科学有效的护理方法，对吞咽功能的改善有积极的意义。 临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是由工业生产的程序化管理方式演变后，做适当调整应用于临床的一种高效的护理管理和组织方式，其目的是提高资源的利用率和在指定时间内完成指定任务，根据患者病情和需求由富有经验的专家共同为患者制订新型护理方式，具有高品质、高效率的特点[1-2]。目前关于CNP 护理模式在脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能改善方面的研究尚显不足。 本研究主要观察CNP 护理模式在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年9 月～2014 年9 月在四川大学华西医院（以下简称“我院”）接受治疗的120 例脑卒中后吞咽障碍患者，均符合中华医学会脑血管病诊断标准中脑卒中的诊断标准。 纳入标准：①确诊为脑卒中后吞咽障碍，年龄60～85 岁；②临床表现为神志昏蒙、偏身感觉异常、口舌歪斜、头痛眩晕、饮水呛咳以及情感障碍等；③患者洼田吞咽能力评分＜3 分，语言以及咀嚼、吞咽功能障碍，咽喉肌、咬肌等吞咽肌组织运动障碍，但未发现萎缩和束颤；④意识清楚，呼吸、血压等生命体征稳定；⑤病历资料完整，具有一般的认知能力，能理解、执行简单指令，且具有良好的依从性，知情受试。排除标准：①脑卒中发病2 次以上，因重症肌无力、脑干空洞症、桥延部肿瘤、帕金森病等其他原因导致的吞咽障碍；②咽喉感染、局部咽喉病变、甲状腺疾病等；③严重心脏疾病以及影响其生存的其他疾病，如严重心功能不全、完全性房室传导阻滞、肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病等；④既往有神经系统器质性疾病导致的神经系统功能障碍；⑤病历资料不全或者术后随访不配合。 选取2013 年9 月～2014 年9 月实施CNP护理模式的60 例脑卒中吞咽障碍患者作为干预组，男42 例，女18 例；年龄57～82 岁，平均（67.8±10.2）岁；病程3～20 d，平均（15.2±5.8）d。 选取2012 年9 月～2013 年8 月接受常规护理的脑卒中吞咽障碍患者60 例作为对照组，男40 例，女20 例；年龄58～80 岁，平均（66.6±11.4）岁；病程4～20 d，平均（12.7±5.9）d。两组患者年龄、病程和性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，并在患者及其家属签字同意的情况下进行。

1.2 方法

对照组给予常规护理，根据腹腔镜脾切除术（LS）术后护理经验进行常规健康教育，遵医嘱服药，协助患者进行术后功能训练，密切观察患者体征和指标变化，如有异常情况，及时联系主治医师采取有效措施进行处理。 干预组实施CNP 护理模式，具体内容如下：

1.2.1 护理路径实施团队组建 由医生、有经验的高年资护士CNP 管理团队任命一名全科医生为队长，协调各项工作。 CNP 团队组成后，分别制订工作岗位和具体职责及制订详细的团队工作计划。明确本职工作后，针对CNP 如何在科室正常运转及可能的影响因素进行探讨，并对影响护理目标达成的因素进行预防[3]。

1.2.2 标准诊疗项目确定 结合临床实践， 按照CNP单中的服务项目进行护理，项目完成后，逐项填写CNP 单，并在相应的签名栏签全名，未执行的项目在变异栏内说明原因。 实施小组根据临床实际情况，每周组织科内人员讨论分析， 对CNP 路径中不合理的内容及时修改，将修订意见提交指导小组。

1.2.3 CNP 实施 吞咽康复训练：①针对与吞咽相关器官的功能训练，包括面颜、口唇、舌、咽、喉、声带、呼吸等的训练；②学习吞咽技术，如空吞咽与交互吞咽、侧方吞咽、点头样吞咽、声门上吞咽等。

1.2.4 口腔护理 保持口腔卫生， 每天早晚刷牙2 次，并采用有效的口腔护理产品，对于有口腔溃疡的患者要在患处涂抹碘甘油，对于唇部易干燥的患者可以涂抹石蜡油[4-5]。

1.2.5 摄食护理 依据患者病情及吞咽困难的严重程度选择摄食的体位、食物形态和食物在口中的位置。对于能直立坐姿的患者可采取躯干垂直、头正中位、颈部前驱体位，最大程度地保护气道。 不能直立的患者要保持躯干30°仰卧位[6]，喂食者位于患者的健侧，可减少食物逆流和误吸。 进食结束后保持仰卧位（30°～45°）0.5 h 以上，防止食物回流。 控制食物性质、种类、味道等，由护士或者家属进行汤匙喂食，调节每一勺的量。 食物主要选择半流质类的黏性食物（如酸奶）、半固态的成形食物（如米粥）、流质类食物等，也可在吞咽时饮用少量的水，以刺激吞咽反射，并去除咽部残留的食物；指导患者下颌左右转，行侧放吞咽可减少其隐窝部位的食物残留；指导行点头吞咽，通过颈部后屈，并行空吞咽动作，挤出会厌谷的食物残留。

1.2.6 基础训练 颈部肌肉训练：患者合理往复活动颈部，提升颈部肌肉功能，从而促进其咽下反射。吸指训练：患者食指置于口腔内，闭合嘴唇，行吸吮运动。 咽部冷刺激训练：使用冰冻的干净棉棒蘸水，刺激患者咽后壁、软腭、舌根等组织，并指导其行空吞咽。 口唇闭合训练：护理人员、家属或病情较轻的患者自己使用指尖以及冰块规律有序地、 轻柔地叩打其口唇周围，叩打方向为由外侧逐渐到中间。舌肌训练：舌头伸出行不同方向运动，同时舌头抵向颊后部，并行有力推颊运动；对舌头无法自行灵活活动的患者，可以采用干净纱布裹住患者的舌头，以手指拉住，轻柔行不同方向运动。屏气及发声训练：患者坐于椅子上面，双手支撑椅面，行推压运动，屏气训练时，声门紧闭，后猛然松手，打开声门，呼气、发声依次进行。呼吸训练：指导其努力咳嗽，从而排出气道异物[7-9]。

1.2.7 综合训练 确定患者的病情程度，轻者主要进行摄食训练以及其他综合训练； 重者先行基础训练，待吞咽能力有所恢复后行摄食训练，2～3 次/d，20～30 min/次。其他训练包括肌力训练、排痰训练、食物调配、口腔卫生护理以及防感染护理等[10-11]，加强患者与医护工作人员的交流配合。 肺部感染预防：尽量采取经口喂养，餐后及时清理口腔分泌物，为防止误咽，在进食时，憋住气，声带闭合后再吞咽，吞咽后通过咳嗽将肺中气体以及食物残留排出， 若进食时发生呛咳，让患者头部偏向一侧，适当前屈，并根据严重程度采取应急措施。 必须行鼻饲养时，注意规范操作和无菌环境，并积极应对突发事故。

1.3 观察指标

统计两组患者护理后洼田吞咽能力评分、口腔期评分、咽期评分及护理效果。

1.4 评定标准

洼田吞咽能力评分：让患者取坐位，饮温水30 mL，然后观察全部饮完的各种表现。 1 次在5 s 之内将水顺利咽下，且无呛咳、停顿，表示5 分；2 次以上饮用完毕，且无呛咳，表示4 分；1 次在5 s 之内饮完，有呛咳，表示3 分；2 次以上饮完，有呛咳，表示2 分；无法全部饮完，呛咳频繁，表示1 分。 其中1～3 分表示异常。

口腔期及咽期评分：根据患者的进食情况进行评分。正常进食，表示5 分；需临床指导，经口进食，表示4 分；无需静脉营养，3 种食物可经口进食，表示3 分；需部分静脉营养，食物可经口进食，表示2 分；无法经口进食，只能行基础的吞咽训练，表示1 分。

护理效果：吞咽困难症状消失，洼田吞咽能力评价5 分，表示显效；吞咽困难症状改善，洼田吞咽能力评价4 分，表示有效；吞咽困难症状无明显改善，洼田吞咽能力评价1～3 分， 表示无效。 总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理后洼田吞咽能力、口腔期及咽期评分比较

护理后，干预组洼田吞咽能力、口腔期及咽期评分均明显高于对照组（P ＜0.01）。 见表1。

表1 两组患者护理后洼田吞咽能力、口腔期及咽期评分比较（分，±s）

表1 两组患者护理后洼田吞咽能力、口腔期及咽期评分比较（分，±s）

组别 例数 洼田吞咽能力 口腔期 咽期干预组对照组t 值P 值60 60 4.3±1.2 3.4±0.8 3.057＜0.01 2.5±0.7 1.7±0.4 4.861＜0.01 2.4±0.6 1.8±0.4 4.076＜0.01

2.2 两组患者护理效果比较

干预组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者护理效果比较[n（%）]

3 讨论

吞咽障碍可以通过各方面影响老年人的日常生活。在生理方面可造成误吸、气管或肺部感染、气管阻塞窒息而危及生命、脱水、低蛋白血症和营养不良；在心理方面使脑卒中患者出现进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性心理，严重影响患者的身心健康。目前，吞咽障碍的现代医学治疗主要有康复训练、物理治疗和外科治疗[3，12-14]。 其中，物理治疗包括对脑部病灶采用的碘离子导入法、超声波疗法、低频电脉冲治疗以及对舌咽部肌群采用的理疗。

CNP 是根据患者病情和需求由富有经验的专家共同为患者制订的新型护理方式。与护理指南或者护理规范不同的是，CNP 的典型特点是使复杂的案头文件在使用和发展过程中具体化，在患者病情进展的过程中作为一个指示器来指导患者的全程护理工作。为各实践小组提供相互协作完成任务的机会，可以最大限度地发挥多学科专业知识[15]。 颈部肌肉训练能有效提高患者咽下反射能力，避免误咽食物或者其他异物；舌肌训练能促进舌肌活动；呼吸训练能练习患者的咳嗽能力，并进一步防止误咽，及时排出气道异物[16-17]。应尽早对患者行吞咽功能训练以及摄食训练，对重度患者在治疗的基础上尽早停用鼻饲养，行经口喂养， 并根据患者具体情况选择合适的摄食体位，以利于食物不易掉落，且能有效运送至患者舌根，防止食物经鼻腔逆流或者误咽。 另外，食物形态对患者的吞咽进行影响较大， 需遵循由易到难的进食原则，同时摄食入口量也要把握恰当，入口量多会致使食物漏出以及咽部残留，甚至加大误咽风险，摄入量少则又不能达到所需的刺激强度，也不能引起正常的吞咽反射[18]。 患者行吞咽训练，需进行空吞咽和交互吞咽、点头吞咽以及侧放吞咽各种练习， 从而有效送入食物，减少食物死角残留。CNP 的实施使护理人员遵循路径所预定的标准程序进行护理工作， 保证了护理工作的连续性[19-21]，避免了由于个人能力不同而造成的遗漏和疏忽，全面提高了护理质量。 本研究中，实施CNP后，患者吞咽功能（包括洼田吞咽能力评分、口腔期评分、咽期评分等）较常规护理改善更为显著，分析原因主要为CNP 护理对患者的吞咽功能改善起了重要作用。 摄食-吞咽障碍的康复训练作为吞咽障碍经典的治疗手段，其治疗效果在国际上已得到认可。 本研究着重强调了患者的吞咽康复训练，主要由口面肌群的运动训练、感觉刺激训练来改善吞咽障碍，机制为：根据神经促通技术和神经元再塑原理，口唇、面颊部、舌部的主动和被动运动可促进吞咽及构音器官的血液循环[22-23]，改善眼部肌肉的灵活性和协调性。 此外，摄食干预也为患者提供了良好的营养保证，增强了其免疫力，更好地对抗病魔。

综上所述，CNP 护理模式的实施能有效改善康复科脑卒中患者吞咽障碍，并提高患者生活质量。

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