经阴道三维宫腔声学造影诊断子宫内膜息肉的应用研究

涂美琳 李敏 夏文霞 姚洁

经阴道三维宫腔声学造影诊断子宫内膜息肉的应用研究

涂美琳 李敏 夏文霞 姚洁

子宫内膜息肉是妇女最常见的子宫内膜病变之一，是异常子宫出血和不孕的常见原因[1-2]。阴道超声检查是首选检查方法，但由于子宫内膜与息肉回声相近，阴道超声检查常误、漏诊。宫腔镜诊断符合率高，但属创伤性检查，费用较高。本研究采用宫腔声学造影诊断宫腔息肉，以病理检查为金标准，与宫腔镜对照，探讨宫腔声学造影对宫腔息肉的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2013年10月至2014年9月在本院就诊的临床怀疑子宫内膜息肉患者40例，年龄24～38（31.12±5.11）岁。纳入标准：（1）无内、外生殖器急性炎症或慢性炎症急性发作；（2）无发热；（3）月经干净后3～7d；（4）尿妊娠试验阴性；（5）经阴道超声排除宫腔粘连。

1.2 仪器与方法 采用美国GE公司Voluson E8彩色超声诊断仪，具宽频带腔内微凸三维容积探头，频率3.7～9.0MHz。检查时间安排在月经干净后3～7d，患者排空膀胱，取截石位；常规二维及三维阴道超声扫查后，外阴消毒放置窥阴器，宫颈外口消毒，将宫腔造影管内注入0.9%氯化钠溶液，放置至宫腔内；放入外罩消毒避孕套的阴道容积探头，观察导管位置是否达宫腔底部，然后缓缓注入0.9%氯化钠溶液，将宫腔气体强回声排出后，轻拉导管，当导管上端位于宫颈内口上1cm时，停止下拉，继续注射0.9%氯化钠溶液，保持宫腔膨隆；观察子宫内膜表面情况，启动实时三维超声模式，存储动态容积图像；个别患者由于宫腔体积较大，宫颈内口相对松弛，注射0.9%氯化钠溶液不能完全膨隆宫腔，可以先向水囊内注入1～2ml 0.9%氯化钠溶液，轻拉导管，将水囊拉至宫颈内口，向导管注入0.9%氯化钠溶液，可见宫腔逐渐膨隆，从左至右扫查观察内膜情况，尽量显示整个宫腔和双侧宫角后，启动实时三维超声模式，存储动态容积图像；然后将水囊排空，将导管下拉至宫颈内口处，注射0.9%氯化钠溶液将宫腔下端膨隆，观察内壁情况，完成整个宫腔的检查。检查过程中注意患者是否有不良反应；检查后所有患者常规口服抗生素3d；当月行宫腔镜检查和息肉摘除术，所有标本均送病理检查。

1.3 判断标准 灵敏度：（真阳性例数/有病组总例数）× 100%；特异度：（真阴性例数/无病组总例数）×100%；诊断准确率：（真阳性例数+真阴性例数）/受检总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 宫腔声学造影、宫腔镜和病理检查对子宫内膜息肉的诊断准确率比较 见表1。

表1 宫腔声学造影、宫腔镜和病理检查对子宫内膜息肉的诊断准确率比较［例（%）］

由表1可见，40例患者宫腔声学造影诊断内膜息肉33例（单发15例，多发18例），内膜增生5例，正常2例；宫腔镜检查：内膜息肉32例（单发14例，多发18例），内膜增生7例，正常1例；病理检查：内膜息肉31例（单发13例，多发18例），内膜增生8例，正常1例。以病理检查结果为金标准，宫腔声学造影的灵敏度为100.0%，特异度为77.8%，诊断准确率为95.0%；宫腔镜检查的灵敏度为100.0%，特异度为88.9%，诊断准确率为97.5%。对于子宫内膜息肉的诊断，3组间比较，准确率无统计学差异（χ2=0.28，P＞0.05）。

2.2 宫腔声学造影表现

2.2.1 正常宫腔 宫腔注入0.9%氯化钠溶液后可见宫腔线逐渐分离，前后壁内膜均呈弧形高回声、光滑，宫腔内透声良好，三维超声显示宫腔呈倒三角形，双侧宫角清晰，腔内无异常回声，见图1。

2.2.2 内膜息肉 宫腔线分离后，宫腔充满无回声液体，自左向右扫查可清晰完整地观察整个子宫内膜，内膜息肉呈单个或多个的高回声团，病变基底窄或宽，内膜基底层连续完整，三维超声扫查可以立体观察整个宫腔，冠状切面赘生物凸向宫腔，结合二维矢状面，可准确定位息肉位置，见图2-3。

图1 正常子宫内膜

图2 单发子宫内膜息肉

图3 多发子宫内膜息肉

2.2.3 内膜增生 宫腔线分离后，子宫内膜表面呈凹凸不平的浅波浪状改变，局部增生可见单发的宽基底隆起或结节状改变，见图4。

图4 子宫内膜增生

2.3 不良反应 40例患者均顺利完成检查，图像质量优良，未出现检查失败病例；所有患者均未出现不良反应，15例患者插管时仅有短暂轻度疼痛。

3 讨论

子宫内膜息肉是女性常见疾病之一，是受雌激素长期刺激和炎症诱发引起的腺体和纤维间质局限性增生，从而隆起形成的有蒂或无蒂瘤样病变，易导致不规则阴道出血和不孕，且术后易复发，需要定期复查[3]。经阴道二维和三维超声检查作为一线筛查手段，具有价格低廉，操作方便，无创，可重复检查等优势，但诊断检出率和准确率偏低[4]。宫腔镜检查能直视宫腔及其病变并可定点取活检，诊断子宫内膜息肉准确率高、漏诊率低，但宫腔镜具有创伤性、需麻醉配合、价格昂贵，有引起子宫穿孔及泌尿生殖系统感染的可能。

本研究采用的宫腔声学造影是作为阴道超声的延伸，通过导管向腔内缓慢地灌注适量0.9%氯化钠溶液，在宫腔内形成无回声液性区域，利用水的无回声窗使宫腔内壁结构显示清晰。声像图显示当宫腔充满液体时无回声，内膜息肉呈高回声团，向宫内突出，境界清晰，多发息肉可见多枚高回声团排列，声像图类似于胆囊息肉，明显提高诊断准确率[5-6]。本研究采用该项技术与三维技术相结合，对40例临床怀疑子宫内膜息肉患者进行检查，并与宫腔镜和病理结果相对照，结果显示在对息肉的检出、定位上都取得良好的一致性。本组40例患者13例单发内膜息肉，18例多发内膜息肉，8例内膜增生中仅2例增生误诊为息肉，灵敏度100%，准确率92.6%，接近于宫腔镜检查，与Bingol等[7]的报道结论相一致。通过矢状位和三维冠状位图像，临床医师亦可清晰判断息肉位置及蒂部的附着点，为宫腔镜手术提供充分的手术依据。2例误诊的内膜增生声学造影均表现为单发局部隆起不规则高回声区，基底宽，声像图与内膜息肉难鉴别。

宫腔声学造影检查操作相对简便、不良反应少、患者耐受良好、易于接受，但在实际操作中仍有以下注意事项：（1）由于水囊充盈后长径约1.0cm，加上球囊前端延长部分约0.8cm，会影响宫腔下段病变的显示。本组患者均由超声医生完成插管和超声检查，可以省略打水囊步骤，插管后直接注入0.9%氯化钠溶液，当宫腔内气体随0.9%氯化钠溶液排空后缓慢将导管下拉，直至导管顶端距宫颈内口约0.5～1.0cm，持续注射0.9%氯化钠溶液维持宫腔线分离＞0.5cm，就能清晰地观察整个宫腔情况，避免了导管的干扰。同时由于不用打水囊，患者减少了子宫刺激，本组除部分患者轻微不适外无不良反应；（2）宫腔插管动作必须轻柔，子宫内膜柔软，若操作粗暴，宫腔造影管顶端会造成内膜损伤，可见宫腔表面小片状内膜飘动，注意与息肉鉴别；（3）导管插入前将管腔充满0.9%氯化钠溶液，以排除导管内气体，减少插管带入气体，避免气体回声伪像；（4）部分息肉小或基底较宽，与增生鉴别困难，可以适当加压注水，由于内膜质地柔软，受压后明显变薄，增生部分也随之变薄，而息肉会更明显突出。

综上所述，本研究结果表明，经阴道三维宫腔声学造影操作较简单易行，熟练掌握后可提高子宫内膜病变成像的质量和诊断的准确性，避免不必要的宫腔镜筛查，减少患者的痛苦，为临床提供了一种简捷有效的诊断手段。

[1] 孙藜,王树鹤．子宫内膜息肉发病机制及易患因素研究进展[J]．中国妇产科临床杂志,2011,12(5):396-397．

[2] Hatasaka H．Clinical management of the uterine factor in infertility [J]．Clinical Obstetrics&Gynecology,2011,54(4):696-709．

[3] 陈亚宁,周胤健,陶志梅，等．30例子宫内膜息肉短期内复发的临床分析[J]．浙江医学,2011,33(2):221-222．

[4]张颖,张丹,李燕东,等．子宫内膜息肉样病变的超声与病理对比分析[J]．首都医科大学学报,2014,35(2):159-163．

[5]Radwan P,Radwan M,Kozarzewski M,et al．Evaluation of sonohysterography in detecting endometrial polyps-241 cases followed with office hysteroscopies combined with histopathological examination[J]．Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques, 2014,9(3):344-350．

[6]Yang T,Pandya A,Marcal L,et al．Sonohysterography:Principles, technique and role in diagnosis of endometrial pathology[J]．World journal of radiology,2013,5(3):81-87．

[7]Bingol B,Gunenc Z,Gedikbasi A,et al．Comparison of diagnostic accuracy of saline infusion sonohysterography,transvaginal sonography and hysteroscopy[J]．Journal of Obstet Gynaecol,2011, 31(1):54-58．

（本文编辑：李媚）

本刊可直接用缩写的常用词汇

白细胞介素（IL）

变异系数（CV）

丙氨酸转氨酶（ALT）

丙型肝炎病毒（HCV）

磁共振成像（MRI）

蛋白质印迹（Western blot）

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

动脉血氧二氧化碳分压（PaCO2）

动脉血氧分压（PaO2）

辅助性T淋巴细胞（Th）

干扰素（IFN）

甘油三酯（TG）

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

核因子-κ（NF-κB）

红细胞沉降率（ESR）

活化部分凝血活酶时间（APTT）

获得性免疫缺陷综合征（AIDS）

甲型肝炎病毒（HAV）

接受者操作特征曲线（ROC曲线）

精制结核菌素试验（PPD）

磷酸盐缓冲液（PBS）

酶联免疫吸附测定（ELISA）

逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）

凝血酶时间（TT）

凝血酶原时间（PT）

曲线下面积（AUC）

人类免疫缺陷病毒（HIV）

肾小球滤过率（GFR）

食品药品管理局（FDA）

世界卫生组织（WHO）

随机对照试验（RCT）

胎牛血清（FBS）

体重指数（BMI）

天冬氨酸转氨酶（AST）

纤维蛋白原（Fb）

血管性血友病因子（vWF）

血红蛋白（Hb）

严重急性呼吸综合征（SARS）

乙型肝炎病毒（HBV）

乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）

乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）

乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）

乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）

乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）

直接胆红素（DBil）

肿瘤坏死因子（TNF）

重症监护病房（ICU）

自然杀伤细胞（NK细胞）

总胆固醇（TC）

总胆红素（TBil）

最小抑菌浓度（MIC）

2014-12-23）

310007 杭州市中医院超声科