老年冠心病病人CGA护理的效果观察

韩 静，屈海宏

心血管疾病在慢性病患病率中居首位。预计到2030年，心血管疾病将继续成为单个首要死因，名列公共卫生问题的榜首［1，2］，因此提高心脏康复效果至关重要。心脏康复是指病情急性发作得到控制以后的治疗，以增加心肌侧支循环、改善心脏供血、恢复心脏功能、控制危险因素、降低复发率为最终目的，系统的心脏康复可以促进和恢复病人健康，提高生活质量［3］。近年来老年综合评估（CGA）在国外广泛应用，它从全面医疗、躯体功能、认知心理功能及社会、环境因素多维度检测评估老年人健康水平，从而制定一套可行的治疗护理计划工具［4］。本研究将CGA护理模式应用于住院的老年冠心病病人，探讨其应用效果。

1 对象与方法

1．1 对象 经医院伦理委员会批准，选取2012年1月─2013年6月在我院心内科住院的≥60岁的老年冠心病（CHD）病人143例，所有病例的诊断符合国际心脏学会和协会（ISFS）及世界卫生组织（WHO）临床诊断标准。排除标准：①无照顾者；②重度痴呆及精神语言沟通障碍者；③病人或照顾者有一方无参加此项研究意愿者；④伴其他不可逆的严重并发症或急危重症、疾病晚期致长期卧床者；⑤心功能Ⅳ级，入院5d后症状仍无缓解；⑥急性心肌梗死者。143例病人中，男53例，女90例，年龄60岁～94岁（73．90岁±8．15岁），病程5年～22年（10．9年±5．3年）。合并症主要为高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺炎、心功能不全、脑梗塞等。将所有病人随机分为CGA组74例与对照组69例，两组病人在性别、年龄、病程、经济收入、文化程度、并发症与合并症等方面比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 根据心内科特点整合心内科CGA量表，内容包括：日常生活能力评估（ADL与IADL）、情绪状态评估（老年抑郁量表GDS）、认知评估（蒙特利尔认知评估量表 MoCA）、营养评估（简易营养评估表MNA）、尿失禁评估（国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表ICI－Q－SF）［5］、跌倒坠床与压疮风险评估，整合量表排版为简洁易懂、易于填写翻阅的心内科CGA手册，均经过两名以上心血管与老年科专家的审核指导与修改。两组病人入院后均按心内科疾病护理常规进行专科护理，给予口服及静脉输注扩血管、活血化瘀、抗血小板聚集、降低心肌耗氧量药物及其他常规对症治疗，入院当天进行科室入院病人普适评估。入院1d～5dCGA组利用CGA手册继续完成老年综合评估，同时建立CGA档案，档案包括一般医学资料、临床疾病资料、CGA手册等内容，CGA档案入病人病历，在出院时取出存档。入院1d～3d两组均开始制定护理计划，CGA组将老年综合评估结果纳入护理问题、护理目标，集中与个性宣教相结合，实施针对性的护理措施与评价，书面护理计划全部入病历。责任护士负责评估，各组护理责任组长及研究者负责质量控制。

1．3 评价指标 ①心脏不良事件：急性心肌梗死、心律失常、心衰等。②冠心病危险因素：主要为血压、低密度脂蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白、体重指数、吸烟、康复运动等方面。根据最新美国心脏康复和二级预防指南与慢性冠心病管理中国共识，各主要危险因素控制达标标准：吸烟为戒烟，包括被动吸烟；血压（BP）＜140／90mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）＜2．6mmol／L；空腹血糖（FBG），根据病情及适当的降糖治疗达到正常水平（如老年糖尿病病人可据病情达10mmol／L以下）；糖化血红蛋白（HbAlc）＜7%；体重指数（BMI）1 8．5～24．9；运动为至少每周5d，运动时间至少30min，加上两天的抗阻力运动（锻炼肌肉）。于入院及出院时进行数据收集。③医学应对方式，调查问卷（MCMQ）由Feifel等编制，沈晓红等［6］翻译成中文，中文修订版20个条目，信效度良好，分面对、回避和屈服3个维度，各条目按1级～4级计分，其中8个条目为反评计分：1分、4分 、9 分 、10 分 、12 分 、13 分、18 分、19 分。 适 于各类疾病病人，尤其慢性病病人。④住院天数及住院费用。

1．4 统计学方法 采用SPSS 20．0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2．1 两组住院期间心脏不良事件发生情况比较 结果显示，与对照组比较，CGA组夜间心绞痛或心前区不适复发例数明显较少，全天发作例数亦低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．01），除心绞痛与心前区不适症状外，其他心脏不良事件比较，对照组病人更易发生心脏不良事件，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 两组住院期间发生心脏不良事件比较 例（%）

2．2 两组不同干预时间冠心病危险因素控制达标情况比较 结果显示，入院时两组在血压、低密度脂蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白、体重指数、戒烟、康复运动等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05）；出院时CGA组在血压、低密度脂蛋白、康复运动方面达标率有所提高，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

2．3 两组干预后MCMQ评分比较 干预后两组在面对、回避维度比较，差异有统计学意义（P＜0．01），CGA组更能采取积极面对方式，回避应对方式有所改善；屈服维度差异无统计学意义（P＞0．05），见表3。

2．4 两组住院天数与住院费用比较 结果显示，与对照组比较，CGA组入住CCU天数、平均住院天数均减少，差异有统计学意义（P＜0．05）；两组平均住院费用比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表4。

表2 两组不同干预时间冠心病危险因素控制达标情况比较 例（%）

表3 两组干预后MCMQ评分比较（±s） 分

表3 两组干预后MCMQ评分比较（±s） 分

69 17．32±4．26 16．81±2．65 6．97±3．36 CGA组 74 19．49±3．76 13．88±2．77 7．74±3．45 t值 －3．221 6．457 －1．组别 例数 面对 回避 屈服对照组344 P 0．002 0．000 0．181

表4 两组住院天数与住院费用比较（±s）

表4 两组住院天数与住院费用比较（±s）

组别 例数 入住CCU天数d住院天数d住院费用元69 3．33±1．99 14．98±5．59 4 467．09±255．26 CGA组 74 2．67±1．51 11．81±3．61 4 192．50±242．14 t值 1．999 3．606 0．对照组781 P 0．048 0．000 0．437

3 讨论

3．1 CGA护理模式可降低CHD病人心脏不良事件的发生 研究显示，CGA组心绞痛或心前区不适发作率明显降低，发生心力衰竭、心律失常、急性心肌梗死等较少。心脏不良事件是指突发的与心脏有关的病变，包括新出现的急性心肌梗死、顽固性心绞痛、心力衰竭、室性心律失常等［7，8］。CHD病人入院后正常生活规律被打乱，环境陌生，缺乏安全感，加之频繁的治疗与护理操作，加重病人焦虑；另外硝酸酯类药物需长时间缓慢泵入、应用利尿药物减轻心脏负担后而引起的反复排尿等使老年综合征或老年问题应激性加重，这些生理心理上的变化极易诱发心律失常、心肌梗死等心脏不良事件的发生，CGA组经过有针对性的系统干预，个体与集体形式相结合，加之病人和家属自我管理能力提高等，降低了心脏不良事件的发生。

3．2 CGA护理模式可较好控制CHD危险因素 研究显示，CGA组出院时在血压、低密度脂蛋白、康复运动方面达标率高于对照组；这与入院时就将冠心病危险因素培训作为治疗护理内容及出院后康复随访指导加上康复日记的自我管理督促，病人自我管理、服药依从性、家庭支持能力加强密切相关。研究发现，戒烟、控制高血压及血脂异常、限制肥胖、适度增加运动、积极治疗焦虑抑郁等是减低心脏病继发心肌梗死和死亡的关键［9］。本研究将冠心病危险因素作为健康教育重点培训项目，以行为改变理论为指导，鼓励照顾者参与，监督病人，从血压、血脂、血糖、体重、戒烟、康复运动等各方面进行指导，纠正老年CHD病人入院后非左即右的康复误区（左，即症状稍一改善，就进行非科学性的活动，导致突然活动耐力增加出现继发性心脏不良事件；右，即因病过度保护性活动限制，增加坠积性肺炎、肢体肌力减退、排便困难或便秘、压疮、食欲营养下降、心理紧张抑郁的潜在危险），较好控制冠心病危险因素［10］。

3．3 CGA护理模式可改善CHD病人疾病应对方式疾病应对方式是冠心病病情发展和治疗的重要因素［11］。随着照顾者接受培训与宣教后，更加理解病人的症状与感受，提升了病人的家庭与社会支持度，使老年CHD病人对疾病的应对方式发生了变化，结果显示，老年冠心病病人在疾病面对、回避两种应对方式有明显变化，积极应对疾病能力明显增强，回避应对相对改善，可促进疾病恢复与治疗依从性的提高。

3．4 CGA护理模式可缩短CHD病人入住CCU时间及平均住院时间 研究结果显示，CGA护理模式可缩短CHD病人入住CCU及平均住院时间。住院时间是反映CGA护理模式在住院期间干预效果的客观指标。在常规治疗护理基础上，增强CGA所发现问题的个性化重点干预，注重整体护理计划，有目标、有措施、有评价，使病人病情早日稳定，可以早日转出CCU，加之病人和家属自我管理能力提高，保健意识、疾病相关知识增强，减少了疾病复发的危险因素，促进疾病的恢复，缩短了平均住院时间。

［1］ 心血管疾病实况报道第317号［EB／OL］．［2013－03－07］．http：／／www．who．int／mediacentre／factsheets／fs317／zh／．

［2］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心血管病预防指南［J］．中华心血管病杂志，2011，39（1）：3－22．

［3］ Jiang Xiao Lian，Janet WHS，Thomas KSW，etal．Effect of a cardiac rehabilitation programme on the quality of life of patients with coronary heart disease［J］．Chinese J Evidenced Based Medicine，2004，4（12）：852－856．

［4］ Jacqueline JS，Bianca MB，Gerben TR，etal．Comprehensive geriatric assessment，multifactorial interventions and nurse－led care coordination to prevent functional decline in community－dwelling older persons：Protocol of a cluster randomized trial［J］．BMC Health Services Research ，2012，12：85．

［5］ 宋岳涛．老年综合评估［M］．北京：中国协和医科大学出版社，2012：2－5．

［6］ 沈晓红，姜乾金．医学应对方式问卷中文版701例测试报告［J］．中国行为医学科学，2000，9（1）：18－20．

［7］ Puts MT，Hardt J，Monette J，etal．Use of geriatric assessment for older adults in the oncology setting：A systematic review ［J］．J Natl Cancer Inst，2012，104（15）：1133－1163．

［8］ Lihavainen K，SipiläS，Rantanen T，etal．Effects of comprehensive geriatric assessment and targeted intervention on mobility in persons aged 75years and over：A randomized controlled trial［J］．Clin Rehabil，2012，26（4）：314－326．

［9］ 美国心肺康复协会．美国心脏康复和二级预防指南［M］．第4版，北京：人民军医出版社，2010：9．

［10］ 胡经文，刘美丽，王文茹，等．临床路径在急性心肌梗死患者心脏康复随访中的应用［J］．中华护理杂志，2013，48（7）：593－596．

［11］ Yohannes AM，Yalfani A，Doherty P，etal．Predictors of drop－out from an outpatient cardiac rehabilitation programme［J］．Clin Rehabil，2007，21（3）：222－229．