腹腔镜下经肠系膜途径与结肠旁途径左侧输尿管上段切开取石术的疗效比较

毛金水 徐小将 王颖斌

腹腔镜下经肠系膜途径与结肠旁途径左侧输尿管上段切开取石术的疗效比较

毛金水 徐小将 王颖斌

目的 寻找疗效更佳的腹腔镜下左侧输尿管上段切开取石术的手术途径。方法 收集43例经肠系膜途径（A组）和46例结肠旁途径（B组）患者的手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间、术后并发症、下床活动时间等临床资料，比较两组的差异。结果 A组在手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院天数明显优于B组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；术后并发症、下床活动时间，两组差异无统计学意义（均P＞0.05）。结论 腹腔镜下经肠系膜途径左侧输尿管上段切开取石术是一种更安全、有效、微创的手术方法，值得在临床上推广应用。

腹腔镜 输尿管结石 经肠系膜 经结肠旁

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病，其中60%～80%可自然排出，但直径＞8mm的排出率较低，特别是位于输尿管上段的结石常需手术治疗[1]。由于腹腔镜具有放大手术视野，组织解剖结构显露良好，以及创伤小、恢复快的优点，在上段输尿管结石取石手术的应用越来越普遍，尤其在基层医院。但不同的手术入路对缩短手术时间、减轻手术创伤的作用如何，各家看法尚不一致。对此我们分别采用腹腔镜下经肠系膜途径与结肠旁途径实施左侧输尿管上段切开取石术，比较两者手术时间、术中出血量、住院时间、肠道功能恢复时间、术后并发症和下床活动时间的差异，以便为临床上选择最佳的手术途径提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 收集本院2008年2月至2013年10月左侧输尿管上段结石行腹腔镜下切开取石术患者的资料，其中经肠系膜途径43例（A组），经结肠旁途径46例（B组）。两组患者术前均经B超、尿路平片（KUB）、CT增强+三维重建（CTU）检查确诊。A组43例中男26例，女17例，年龄26～74岁，中位年龄47岁；结石直径约0.5～1.4cm，中位直径0.92cm；有临床症状的34例，其中腰部绞痛14例，腰部胀感不适18例，腰痛伴发热2例，体检偶然发现9例；患侧肾轻度积水25例，中度积水14例，重度积水4例；CTU检查均提示患侧肾功能减退；有1例曾行腹腔镜下胆囊切除术，2例曾行剖宫产手术，其他病例均为首次腹部手术。B组46例中男25例，女21例，年龄31～68岁，中位年龄46岁；结石直径约0.5～ 1.3cm，中位直径0.87cm；有临床症状的39例，其中腰部有绞痛16例，腰部胀感不适18例，腰痛伴发热5例，体检偶然发现7例；患侧肾轻度积水24例，中度积水15例，重度积水7例；CTU检查均提示患侧肾功能减退；3例曾行剖宫产手术，其他病例均为首次腹部手术。两组患者性别、年龄、结石大小等情况的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法 均采用全麻，右侧70°卧位，建立气腹，无需抬高腰桥，在平脐腹直肌外缘作1.0cm切口，穿刺建立人工二氧化碳气腹，压力约12～15mmHg，转入10mm Trocar，置入30°观察镜。参照CTU及KUB片上结石与肾下极的关系，以结石的位置与观察孔连线为中心，左右各穿刺5mm和10mm Trocar，形成夹角60°～90°的等腰三角形，腰长约10～15cm。A组根据需要在腋中线肋缘下穿刺5mm Trocar，用来挑开结肠，以辅助暴露术野。A组首先观察结肠与肾脏的位置关系及肠系膜血管走行，以及透过肠系膜看到扩张的肾盂、输尿管和生殖血管，用分离钳触碰钳夹输尿管，感觉结石的位置，用电凝钩或超声刀在结石的位置及肠系膜无血管区切开2～3cm，打开腹膜和肾周筋膜，即可暴露输尿管结石位置，钝性分离该段输尿管，用肠钳钳夹结石以上输尿管，防止结石上移，在结石的中上部用小尖刀全层切开输尿管前壁，取出结石，若有息肉予以剪除并送病理检查。膀胱内注入美蓝稀释液，先从输尿管切开处向下置入F6D－J管，见美蓝反流，证实下端已置入到膀胱。用分离钳钳夹D－J管尾端插入输尿管切开处以上，并调整位置。用4－0可吸收线缝合输尿管切口，在输尿管切口处置引流管1根，连续缝合肠系膜切口，最后缝合腹部切口。B组在结肠旁打开侧腹膜，将结肠牵向内侧，以肾下极和腰大肌为标记，分离找到输尿管，探及结石位置，以下步骤同A组，最后连续缝合侧腹膜。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间、术后并发症发生率、下床活动时间等。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

两组患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹，术中均未出现并发症及输血，A组在手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间方面明显优于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组术后并发症发生率、下床活动时间方面的差异无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。A组发生并发症的2例中，1例尿漏，术后2d自行愈合；另1例术后1个月检查发现D－J管缩入肾盂，立即住院在腰麻下经输尿管镜取出。B组发生并发症的3例中，2例尿漏，均于术后2～3d自行愈合；另1例引流口感染，予以换药等治疗5d后治愈。两组患者均于术后1个月在膀胱镜下拔除D－J管，合并有输尿管狭窄或息肉的患者术后2个月拔除D－J管（除外1例缩入肾盂经输尿管镜下拔除）。术后随访2～36个月，两组患者均无明显不适症状，B超检查肾积水较术前明显好转，输尿管扩张缓解，未见输尿管狭窄，手术效果满意。

表1 两组术中、术后情况比较

3 讨论

近10年来，随着微创泌尿外科的不断发展，未能自然排出的输尿管结石多已采用ESWL、输尿管镜下碎石、经皮肾镜碎石、腹腔镜下切开取石治疗。输尿管镜下碎石是目前治疗输尿管结石有效、理想的方法，但是上段输尿管结石因其位置的特殊性，仍然存在一定的手术难度及并发症。国内报道输尿管镜下碎石治疗结石未能完全清除的患者达5.55%，手术并发症发生率可达8.14%[2]。国外也报道输尿管镜下碎石的并发症发生率达5%～14%[3]。随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜下输尿管切开取石术以其创伤小、手术视野放大、组织解剖结构显露良好以及患者恢复快的优点，已在上段输尿管结石的治疗中广泛应用，完全取代了传统的开放手术。腹腔镜下输尿管切开取石术有经腹腔和后腹腔两种途径，因后腹腔空间小，解剖标志不明显，学习曲线长，因此初学者以选择腹腔途径更佳。

我们经过7年腹腔途径手术，体会到腹腔空间大，解剖标志清晰，学习曲线短，操作熟练者可以避免对腹腔脏器的损伤。在进行右侧输尿管切开取石手术时，切开侧腹膜后不需要大范围游离结肠即能显露上段输尿管，不用切开肠系膜（右侧结肠系膜深面有十二指肠和下腔静脉，经肠系膜途径容易误伤）。相反，左侧手术时，尤其在结肠脾曲与侧腹膜有粘连时，需要较大范围分离结肠才能解剖出上段输尿管，而且游离出的结肠经常影响操作，切开的侧腹膜范围大，术后需缝合的距离长，手术时间及出血量明显增加。由于结肠上下动脉走行方向的关系，降结肠系膜有一扇形的相对无血管区，深面亦无大血管及肠道，对体型瘦的患者能透过肠系膜清楚辨认扩张的肾盂和蠕动的输尿管，特别对较大的结石很容易透过系膜辨别出结石所在部位而直接进入，需要分离的组织少，能快速到达手术部位，明显缩短手术时间及减少创面出血量。

国外报道经肠系膜途径行腹腔镜下左肾切除术，以及肾盂成形和肾上腺切除术，认为该途径手术时间可以节约22～30min，减少19.2%的住院时间[4－7]。近几年国内报道经肠系膜途径行肾盂成形术，手术时间、术后肠道功能恢复时间、住院时间均明显优于结肠旁途径[8－9]。这种入路对降结肠分离较少，使手术创面缩小，出血减少，手术时间明显缩短，从而减轻了手术创伤及对肠道的干扰，术后患者恢复更快。笔者通过临床实践，对腹腔镜下经肠系膜途径左侧输尿管切开取石术的临床应用体会如下：（1）BMI＜25（kg/m2），肠系膜脂肪少，KUB或CTU提示降结肠位于结石外侧者，适合采用该术式；（2）由于结肠系膜开窗大小有限，部分患者结肠较游离，容易影响操作，建议在腋中线肋缘下穿刺5mm Trocar，用来挑开结肠，以辅助暴露术野；（3）对肠系膜途径暴露不佳，操作难度大的，直接改结肠旁途径。

总之，腹腔镜下经肠系膜途径左侧输尿管切开取石术是安全、有效、微创的一种手术方法，加上结肠游离范围小，手术时间明显缩短，出血量少，术后肠道功能恢复快，患者住院时间缩短，故值得在临床上推广应用。

[1]张熙赟,欧阳玉轩,黄涛.后腹腔镜与开放输尿管切开取石术治疗上段输尿管结石的前瞻性随机对照研究[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2010,4(4):277-280.

[2]章璟,赵玉隆,王国增,等.输尿管镜碎石术治疗输尿管结石失败的相关因素分析[J].实用医学杂志,2011,27(13):2364-2366.

[3]Matthew T,Gettman M D,Joseph W,etal.Prevention and managem entofureteroscop ic comp lications[J].Journalof Pelvic Surgery, 2001,7(5):278-285.

[4]NicolD L,Sm ithers BM.Laparoscop ic app roach to the leftkidney avoid ing colonicm obilization[J].JUrol,1994,152:1967-1969.

[5]AggarwalS,Guleria S,M isra M C,etal.Transperitoneal transm esocolic app roach for laparoscop ic excision of an extra-ad renal pheochrom ocytom a[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006, 16(3):261-263.

[6]Rom ero FR,Wagner A A,Trapp C,etal.Transmesenteric laparoscop ic pyelop lasty[J].JUro l,2006,176:2526-2529.

[7]Porp ig lia F,Billia M,Volpe A,etal.Transperitoneal left laparoscopic pyelop lasty with transmesocolic access to the pelvi-ureteric junction:technique descrip tion and resu lts w ith a m inim um follow-up 1 year r[J].BJU Int,2008,101(8):1024-1028.

[8]汤志灵,张大宏,万里军.腹腔镜下经肠系膜途径行左侧肾盂成形术[J] .中华泌尿外科杂志,2009,30(9):596-598.

[9]周利群,张仲一,李学松,等.经腹腹腔镜经肠系膜入路复杂性肾盂输尿管连接部狭窄再成型术的可行性分析(附5例报告)[J].北京大学学报(医学版),2011,43(4):540-543.

Laparoscopic ureterolithotomy for left upper ureteral calculus:transmesocolic access versus retrocolic access

MAO Jinshui,XU Xiaojiang,WANG Yingbin.
Department of Urology,Quzhou Municipal TCM Hospital,Quzhou 324000,China

Objective To compare the c linicalefficacy of transmesocolic access and retrocolic access in left laparoscop ic ureterolithotom y.Methods Clinicaldata of89 patients w ith leftupper ureteral calculus underwent laparoscop ic ureterolithotomy, inc luding 43 cases w ith transmesocolic access(g roup A)and 46 cases w ith retrocolic access(g roup B),were retrospectively analyzed.The operation time,intraoperative b lood loss,resump tion ofbowelmovement,leng th ofhosp italstay,postoperative comp lications,success rate,b lood transfusion and ambulation were com pared between two g roups.Results The operation time, intraoperative b lood loss,time of bowelmovement resum p tion and length of hospital stay in g roup A were all less than those in group B(all P＜0.05);while there were no d ifferences in postoperative comp lications and the ambulation between two groups (P＞0.05).Conclusion Transmesocolic access in laparoscop ic ureterolithotomy is safe,effec tive and m inimally traumatic for patients w ith leftupperureteralcalculus.

Laparoscopy Ureteralcalculus Transmesocolic Retrocolic

2014-01-17）

（本文编辑：沈叔洪）

324000衢州市中医医院泌尿外科

毛金水，E-mail：1046698260@qq.com