心率减速力对急性心肌梗死患者的预警研究

李厚荣 何娟 杜国伟 殷波 向娟 金海燕 李潇华 余华 何艳萍

心率减速力对急性心肌梗死患者的预警研究

李厚荣 何娟 杜国伟 殷波 向娟 金海燕 李潇华 余华 何艳萍

目的 探讨心率减速力对急性心肌梗死患者的预警价值。方法 选取200例发病≤两周的急性心肌梗死后窦性心律的患者为AMI组和200例非急性心肌梗死患者为非AMI组，对两组均记录24 h动态心电图，获取心率减速力值和心率加速力值，并进行预警分析。结果 AMI组一支病变52例，两支病变98例，三支病变50例;非AMI组一支病变98例，两支病变68例，三支病变34例。AMI组一年病死率:心率减速力值≥4.5 ms为2.00%，2.6～4.4 ms为 7.50%，≤2.5 ms为 10.05%，差异有统计学意义(P ＜0.01);非急性心肌梗死组心率减速力各值中均无死亡病例。心率加速力值≤－7.0 ms，除AMI组一年病死率为1.00%外，余均无死亡病例。结论 通过测定心率减速力值，能定量、单独分析和评估迷走神经作用的强度，对AMI猝死高危人群筛选与预警有较强的实用价值。

急性心肌梗死;心率减速力;预警;猝死

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床上常见的心血管病急危重症之一，对患者AMI后发生猝死的风险评估一直是临床关注的焦点。心率减速力(deceleration capacity of rate，DC)是新近出现的可用于定量评估心脏迷走神经对心率调节能力的一种无创心电技术。有研究表明，DC对心肌梗死后的总死亡率有很强的预警作用［1］，被认为是心脏性猝死高危患者可靠的预测方法。交感神经是心脏加速神经，其兴奋性增强或张力增大时心率加快，心率加速力(acceleration capacity of rate，AC)增强;迷走神经是心脏减速神经，其兴奋性增强时心率减慢、DC增强，提示迷走神经对人体的保护性作用增强，受检者发生猝死的危险性降低。相反，DC减弱时提示迷走神经兴奋性降低，其对人体的保护作用减弱，患者发生猝死的危险性增加。本研究通过检测，比较200例AMI患者和200例非AMI患者的DC和AC值，探讨DC对AMI后猝死高危患者的预警价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2014年12月在我院心血管内科、老年医学科病区、急诊科和中心ICU病房确诊的冠心病患者共568例，选择其中AMI患者200例(AMI组)，其中男148例、女52例，年龄42～85(59.6±20.6)岁;非AMI患者200 例(非AMI组)，其中男142例、女58例，年龄40 ～78(58.3 ±19.6)岁，作为研究对象。住院期间均行冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)，至少一支冠状动脉主干狭窄程度≥50%定为冠心病［2－3］。两组一般资料比较见表1。

表1 两组基本临床资料比较Tab.1 The basic clinical data comparison between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 数据采集 采用美国DMS公司的Version 12.5动态心电图分析系统对受检者进行24 h动态心电图检查。AMI组在两周内均佩戴动态心电图记录仪，非AMI组随机佩戴动态心电图记录仪进行24 h心电监测。将记录回放，通过人机对话去除干扰、伪差，经自动化分析系统计算出DC、AC两参数值。

1.2.2 DC、AC值分析标准 (1)将24 h动态心电图的心动周期经120 Hz数字自动处理系统转化为以心动周期RR值(ms)为纵坐标的序列图。随后，将每一个心动周期的RR值与前一个心动周期比较，确定该周期属于心率减速或加速的心动周期，并进行标记。减速周期标注为黑点，加速周期标注为白点。(2)确定每一个心率段的长短值，位相整序时应用的心率段是指以每一个减速点或加速点为心率段的中心点为心率段中心时，位于其两侧的心动周期依次各取多少。当心率段数值确定为30个间期时，即以选定的减速点为中心时，其左右依次各取15个心动周期组成一个心率段。(3)各心率段的位相整序，以入选的减速点或加速点为中心，进行不同心率段的有序排列。(4)对应序号的周期进行信号平均，经位相整序后，分别计算对应周期的平均值，包括:X(0)，所有中心点的RR间期平均值;X(1):中心点右侧紧邻的第一个心动周期的平均值;X(－1):中心点左侧紧邻的第一个心动周期的平均值;X(－2):中心点左侧相邻的第二个所有心动周期的平均值。(6)计算方法:分别计算 X(0)、X(1)、X(－1)、X(－2)的平均值后，将结果代入公式进行计算。DC=［X(0)+X(1)－X(－1)－X(－2)］×1/4，单位为 ms;并用同样的方法计算AC=［X(0)+X(1)－X(－1)－X(－2)］×1/4，单位为ms(负值)。(7)DC值结果临床意义判定［1］:DC 值≥4.5 ms为低危值;DC 值2.6～4.4 ms为中危值;DC 值≤2.5 ms为高危值。AC值≤－7.0 ms，为危险性较小(低危);AC值≤－8.0 ms，为危险性很小(甚低危);AC值≤－10.0 ms，为无危险性。对两组患者随访一年。

1.2.3 冠状动脉造影(CAG) 采用Philips公司生产的Allra 12型数字减影心血管造影机及德国西门子AXIOM Artis-dTA型大平板DSA机。所有患者入院两周内采用Judkins经皮穿刺法行选择性CAG，多角度投照多体位(至少4个体位)，冠状动脉血管狭窄程度按照冠状动脉粥样硬化Ⅱ定义分类，冠状动脉狭窄≥50%为有意义。左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉定为冠状动脉4个分支，累积≥2个分支为多支血管狭窄［2－3］。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以珋x±s表示，两组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组冠状动脉病变比较

两组冠状动脉1、2、3支病变时，差异均有统计学意义，见表2。

表2 两组冠状动脉病变支数比较 nTab.2 Comparison of lesion vessel numbers between the two groups

2.2 两组DC、AC值比较

AMI组和非 AMI组的 DC、AC值比较，见表3。

表3 两组DC、AC值比较nTab.3 Comparison of values of DC and AC between the two groups

两组DC、AC值比较，AMI组DC值显著高于非AMI组，AMI组 AC 值明显低于非 AMI组，P ＜0.001，差异均有统计学意义。同时，DC的测定比AC更有临床意义，其可用于猝死低危与高危者的双相判断。

2.3 两组一年内死亡率比较

AMI组一年内死亡率 DC值≥4.5 ms时为2.00%，DC 值为2.6 ～4.4 时为 7.50%，DC 值≤2.5时为10.05%;与非AMI组比较，差异均有统计学意义(P ＜0.01)。AC 值≤ －7.0 ms，除 AMI组 2 例(1.00%)死亡外，余均无死亡病例，见表4。

表4DC、AC值与一年内死亡率比较 n(%)Tab.4 Comparison of DC，AC values and the mortalities in one year

3 讨论

DC值的测定机制［1］如下:① 自主神经对心脏调节的特点是迷走神经和交感神经共同作用支配心脏，二者分别从相反方向调节心肌以满足和适应机体需要，心脏自主神经的双重支配作用强度不对等，其本质是迷走神经保护作用下降的结果［4－5］。②对迷走神经的调节作用可定量分析，动态心电图检测患者多在静息状态下或在夜间心率减慢，因夜间迷走神经张力增大，冠状动脉张力增大，处于收缩状态，血流减慢使冠状动脉储备能力下降而引发缺血，心率快慢与缺血程度呈正相关，心率越快，心肌缺血越严重［6］。本研究中AMI患者的DC值越低越呈高危值，预后越差。心律失常发生率与其心脏损害并发症的多少密切相关［7］。而DC值检测无须在心律失常条件下进行。自主神经这种细微的调节作用体现在每一个心动周期中，使每个心动周期均有自主神经细微而迅速的调节痕迹。DC或AC检测是通过位相整序信号平均技术对这些调节痕迹进行提取与检测，此信号处理技术能长时间记录人体心率。这种周期信号最终反映自主神经系统对心率的直接调节作用。因此，通过DC与AC的测定能对迷走神经和交感神经的作用分别做定量分析［1］。

本研究结果证实DC和AC检测结果支持对迷走神经和交感神经的共同作用分别做定量分析，因而可作为定量检测迷走神经单独调节作用的新技术［1］。本研究结果显示，AMI组一年内死亡率:DC值≥4.5 ms为 2.00%，DC 值在 2.6 ～ 4.4 ms为7.50%，DC 值≤2.5 ms为 10.05%，差异有统计学意义。这说明较低的DC值是心肌梗死患者猝死与全因死亡的较强预测指标，提示DC值≥4.5 ms患者全因死亡危险性低，而DC值较低时(≤2.5 ms)，危险程度高出5倍，其预警死亡的敏感性约80%［2］。本研究结果提示AMI患者DC值越低，预后越差。

HRV反映窦房结对内外源性刺激整体的调节程度，不能精确反映内源性刺激所触发的反射性调节，同时其倾向于体外刺激引起的一系列生理反射的变异。HRV指在窦性心律的一定时间内，逐次心动周期之间的时间变数，其实质是分析心率快慢差异性大小的规律［8］。有报道称体震检测信号微弱且易受干扰［9］。不同程度、不同部位的脑损伤能引起不同程度的自主神经功能变化，且由于自主神经对心脏活动起重要调节作用，自主神经功能障碍必然导致心脏功能异常［10］。应用Cao算法分析HRV信号，虽然在仰位静息状态下可获取120 min心电和呼吸信号，但该方法分析HRV的计算方法较为复杂［10］。

窦性心律震荡现象是指一次伴有代偿间歇的室性早搏后出现的窦性心律先加速随后心率减速的现象;TO反映室早后心率早期加速过程，TS反映心率的后期减速过程。心率变异指逐次窦性心搏间心动周期的微小变异，能量化反映自主神经系统对窦房结的调节作用，SDNN代表的是包括HRV中各种频率成分的24 h HRV的总和［11］。HRVTI是反映心率变异性的总体情况的指标，可以用来评价自主神经系统总的张力大小［3］，与梗死部位、心力衰竭和室性心律失常并发症的严重程度相关。DC检测技术的优势如下:① 方法简便易行;② 定量分析;③ 结果可靠;④ 敏感性高，达80%;⑤ 特异性强，DC为低危值时，死亡率低，为高危值时，死亡率较高;⑥ 真阴性率高，假阳性率低。DC测定能定量、单独分析和测定迷走神经作用的强度，对猝死高危人群筛选与预警具有很好的临床实用价值［12］。

［1］郭继鸿.心率减速力检测［J］.临床心电学杂志，2009，18(1):59－68.

［2］何文一，邓国兰，王玲莉，等.急性心肌梗死患者连续心率减速力的临床研究［J］.实用心电学杂志，2014，23(3):167－169.

［3］艾民，乔玉花，王旋麟.静息心电图ST-T慢性改变的患者冠状动脉造影分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2009，23(1):66 －67.

［4］房莉颖，姜淑霞，古丽扎尔·买买提明.女性冠心病危险因素与冠状动脉病变的关系［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(1):13 －15.

［5］栗浩，刘东亮，钱春丽.动态心电图诊断病毒性心肌炎应用价值［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2009，23(3):268－269.

［6］周军荣，卢喜烈.动态心电图与常规心电图诊断无症状心肌缺血的相关分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2009，23(5):445 －446.

［7］南静，郝淑红，节春玲，等.慢性肾功能衰竭血液透析患者心律失常相关因素分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2009，23(1):90 －91.

［8］李延军，严洪，赵伟，等.心电周期波动规律的研究［J］.航天医学与医学工程，2009，22(2):126－129.

［9］金晶晶，王旭，杨丹.基于体震信号的心率测量方法［J］.东北大学学报:自然科学版，2009，30(2):176－179.

［10］于华强，王春江，姜晓丽，等.自主神经功能心率变异性与急性脑外伤的相关研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12(1):45 －46.

［11］朱莉，吴建华，胡广书.基于Cao算法的心率变异信号分析［J］.航天医学与医学工程，2009，22(2):130 －134.

［12］杨晓云.窦性心率减速力临床应用新进展［J］.心电与循环，2015，34(1):13 －15.

Study on early warning of deceleration capacity of rate for acute myocardial infarction patients

Li Hou-rong，He Juan，Du Guo-wei，Yin Bo，Xiang Juan，Jin Hai-yan，Li Xiao-hua，Yu Hua，He Yan-ping (Department of Cardiology，the Chongqing three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China)

Objective To explore the significance of deceleration capacity of rate(DC)in early warning of acute myocardial infarction(AMI).Methods In our study，200 patients were enrolled in AMI group who were attacked by AMI two weeks ago at most and restored sinus rhythm afterwards.Another 200 cases without AMI were divided into non-AMI group.All the candidates underwent 24-hour ambulatory electrocardiography.Their values of DC and acceleration capacity of rate(AC)were recorded and made early warning analysis.Results In AMI group，single-vessel disease was found in 52 cases，two-vessel disease in 98 and triple-vessel disease in 50 while the numbers were 98，68，and 34，respectively in non-AMI group.For patients in AMI group，the mortality in one year was as follows:2.00%if DC≥4.5 ms;7.50%if DC was 2.6 －4.4 ms;10.05%if DC≤2.5 m，with statistically significant differences(P ＜0.01).No death was reported in non-AMI group，with variation of DC values.AC≤ －7.0 ms，and no death was reported except for a mortality in one year of 1.00%in AMI group.Conclusion DC determination can quantitively analyze and measure the intensity of vagus nerve effect all alone，which proves to be significantly practical in screening and making early warning of AMI patients at high risk from sudden death.

acute myocardial infarction;deceleration capacity of rate;early warning;sudden death

李厚荣，副主任医师，主要从事临床心脏电生理学研究，E-mail:994326048@qq.com

R540.41

A

2095－9354(2015)04－0283－04

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.009

404000重庆，重庆三峡中心医院心血管内科

2015－06－03)

(本文编辑:李政萍)

综述