不同级别医院药师对552张处方点评结果的Kappa一致性分析

汪 浩，陈燕华，葛卫红，蔡琳玲，陈 洁，薛 尧



·临床药学·

不同级别医院药师对552张处方点评结果的Kappa一致性分析

汪 浩1，陈燕华1，葛卫红1，蔡琳玲2，陈 洁3，薛 尧4

目的 研究不同级别医院药师对处方点评标准的个体间差异，分析在药事服务中点评标准的稳定性。方法 将来自不同级别医院、不同岗位的甲、乙、丙、丁4位药师分别对552张相同处方进行点评，判断处方是否合理以及对判定为不合理处方进行归类。利用Kappa一致性检验来评价不同药师间点评结果的一致性。结果 丙药师与丁药师的点评结果一致性最强，Kappa值为0.843 0，差异无统计学意义(0.1

处方点评；Kappa分析；标准

0 引言

卫生部为规范医院处方行为，在颁布《处方管理办法》的基础上，于2010年3月出台《医院处方点评管理规范(试行)》，要求医院建立处方点评制度，通过对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，用以提高临床药物治疗学水平［1］。但对于具体的点评细则并没有一个统一的标准，再加上各级医院特色化管理、各科室经验用药、药师自身知识结构等原因，造成各级医院处方点评标准不一，主观影响因素较多，本文采用Kappa一致性评价方法对来自不同级别医院药师的点评标准进行一致性评价。

1 资料与方法

1.1 处方数据 利用《临床用药决策支持软件》(上海大通医药信息技术有限公司，版本号V1.2.02)随机抽取我院门诊2014年9-10月600张处方。

1.2 纳入标准 处方前记、正文、后记等内容均完整、无缺项。

1.3 排除标准 ①退药处方；②草药处方；③做CT、MRI所需造影剂处方；④做胃镜所需局麻药处方；⑤做肠镜所需泻药处方；⑥静脉输液缺少溶媒的处方。

1.4 点评数据 排除3张无诊断、2张无用法用量、14张退药、8张草药、2张造影剂、14张胃镜局麻药、3张肠镜泻药、2张静脉输液缺少溶媒的处方，共48张，实际有效处方552张。

1.5 研究方法 由4位相同学历、相同年资的药师共同完成，采用双盲法研究。先将纳入的处方数据随机编号，分别交给4位药师。其中甲、乙两位药师为二甲医院药师，甲药师专职处方点评，乙药师则为兼职，丙、丁药师为三甲医院药师，其中丙药师为我院兼职处方点评的调剂药师，丁药师则专职药房调剂。甲、乙、丙、丁4位药师在无任何信息提示的情况下，分别在相同时间、相同条件下对552张处方进行独立点评，对处方是否合理进行评判，将判定结果及其问题代码录入表格。

1.6 统计学方法 不同药师对处方点评的结果比较使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。同时将不同药师的点评结果分别行Kappa一致性检验，以Kappa值>0.80表明一致性的强度为最强，0.60

2 结果

2.1 以丙药师对552张处方进行点评的结果做对照(见表1)，其余三位药师处方点评结果与丙药师的一致性排序为丁药师>甲药师>乙药师，其中丁药师与丙药师对处方点评结果的Kappa值为0.843 0，一致性为最强，差异无统计学意义(0.1

表1 甲、乙、丁药师与丙药师对处方点评结果一致性比较

注：Kappa丙甲=0.766 9，P丙甲<0.005；Kappa丙乙=0.624 0，0.01

2.2 以甲药师对552张处方进行点评的结果做对照(见表2)，其余三位药师处方点评结果与甲药师的一致性排序为丁药师>丙药师>乙药师，其中丁药师与甲药师对处方点评结果的Kappa值为0.803 8，一致性为最强，差异有统计学意义(0.005

表2 乙、丁药师与甲药师对处方点评结果一致性比较

注：Kappa甲乙=0.689 5，P甲乙<0.005；Kappa甲丁=0.803 8，0.005

2.3 以丁药师对552张处方进行点评的结果做对照(见表3)，其余三位药师处方点评结果与丁药师的一致性排序为丙药师>甲药师>乙药师。其中丁药师与乙药师对处方点评结果的Kappa值为0.632 6，一致性为最差，差异有统计学意义(P<0.005)。

表3 乙药师与丙药师对处方点评结果一致性比较

注：Kappa丁乙=0.632 6，P丁乙<0.005

2.4 以乙药师对552张处方进行点评的结果做对照 其余三位药师处方点评结果与乙药师的一致性排序为甲药师>丁药师>丙药师。其中丙药师与乙药师对处方点评结果的Kappa值为0.624 0，一致性为最差，差异有统计学意义(0.01

3 分析

在甲、乙、丙、丁四位药师对552张处方点评的结果中，以我院丙药师的点评结果作为对照，将不合理处方问题的归类所造成的差异化进行深度分析(见表4)，主要存在以下原因。

3.1 药师自己可调节的点评尺度 每位药师的点评尺度不一样，同一位药师对前后相似处方的点评尺度也不一样，有较大的随意性［3］，主要表现在是否判定为合理处方的方向性问题上。如一张普通外科处方，男，44岁，诊断为淋巴结炎，使用克拉霉素缓释片0.5 g qd、阿莫西林克拉维酸钾分散片457 mg bid，甲、乙药师判定为合理，丙药师判定为1-14，丁药师判定为2-6。血常规报告表明确实伴细菌感染，但使用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂与大环内酯类联合治疗并无临床证据支持，也不符合《抗菌药物临床应用指导原则》中抗菌药物联合应用的指征［4］，应判定为1-14。而丁药师在随后的2张相似处方中却判定为合理，造成点评结果的不稳定性。我院丙药师认为，在一般情况下，需要查阅文献、指南等作为点评依据，如果联合用药方案特别是抗菌药物的联合应用有临床证据或者指南的支持，则判定为合理。

表4 不同药师对不合理处方的问题代码归类

甲药师乙药师丙药师丁药师1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的332448401-14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的00402-1适应证不适宜的398330412-2遴选的药品不适宜的11012-3药品剂型或给药途径不适宜的12012-5用法、用量不适宜的111825182-6联合用药不适宜的00012-7重复给药的33212-8有配伍禁忌或者不良相互作用的0010合计88131110103

3.2 处方本身不合理而造成的复杂性、多样性 每位药师的切入点与点评角度不一样，主要表现在对于不合理处方归类的不一致性上。如一张普通内科处方，男，78岁，诊断为皮肤干燥、前列腺炎、外伤，医生给其开具尿素乳膏、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、盐酸金霉素眼膏，但盐酸金霉素眼膏的给药途径却是涂入眼睑内，甲、丙判定为1-10，乙、丁药师判定为2-3。无论是从诊断不全的角度还是从给药途径不适宜的角度来分析，两种判定结果都是正确的，但我院丙药师遵循“从轻判定”的原则，将其判定为不规范处方。

又如一张中医科处方，男，37岁，诊断为糖尿病、咳嗽，医生给其开具阿卡波糖片、复方甘草口服溶液、复方对乙酰氨基酚片(Ⅱ)、日夜百服宁片，甲药师判定为1-10、2-7，乙、丙、丁药师判定为2-7。我院丙药师遵循“假设法”的原则，即先假设这张处方如果诊断书写完全，则会出现重复用药的现象，如果没有重复用药则很难判断是否诊断不全，所以判定为2-7。

对于不合理处方归类的判定要求尽量从简，一般不推荐判定2个及2个以上的不合理代码，这样不利于后期的统计分析，但如果通过假设法无法排除多个问题代码，则应在统计分析中做出文字说明。

3.3 药师自身知识结构的不合理及临床用药经验不足 药师缺少系统的在职继续教育以及自身现有的药学知识体系跟临床科室脱节，主要表现在对于超说明书用药处方的判定上。

如一张呼吸内科处方，女，48岁，诊断为间质性肺炎，使用乙酰半胱氨酸片0.6 g tid口服，甲、乙药师判定为2-3，丙、丁药师判定为合理。有临床试验证据表明［5］，在传统治疗方案基础上，长期服用大剂量(600 mg，tid)乙酰半胱氨酸制剂，可以明显改善患者的临床症状、恶化率、肺功能指标和影像学表现。机制可能包括：①抗氧化作用；②降低IL-2、TNF-α等炎性因子表达；③减少细菌在呼吸道内的附着。

又如一张生殖中心处方，女，26岁，诊断为不孕症，使用来曲唑片2.5 mg qd口服。甲、乙、丁药师判定为2-1，丙药师判定为合理。来曲唑通过抑制芳香化酶的活性，选择性抑制雌激素合成，降低体内雌激素水平，解除雌激素对下丘脑/垂体的负反馈抑制，使促性腺激素分泌增多，促使卵泡发育，临床常用于治疗排卵障碍性不孕症患者［6］。

3.4 医院药事管理委员会的尺度 取决于医院管理层的重视程度、医院特色专科的发展状况以及整个医院执业医师的处方水平，主要表现在是否判定为合理处方的方向性问题上，尤其是院内重点监测药物，其点评标准和着重点具有医院自身特色。

如一张耳鼻咽喉头颈外科处方，男，31岁，诊断为急性扁桃体炎，使用注射用头孢呋辛钠3.0 g bid静脉滴注，甲、乙、丁药师判定为合理，丙药师判定为2-5。注射用头孢呋辛钠是我院重点监测的非限制使用的抗菌药物，除了细菌性脑膜炎以外，单次剂量不应超过1.5 g。

又如一张风湿免疫科处方，女，48岁，诊断为干燥综合征，使用甲泼尼龙片4 mg qd、阿法骨化醇软胶囊0.5 μg qd、贝前列素钠片40 μg tid，甲、乙、丁药师判定为1-10，丙药师判定为合理。虽然最好应该在主诊断“干燥综合征”后注明辅助诊断如“伴雷诺现象”，但我院丙药师遵循“病种审方”的原则将其判定为合理处方，即遴选药品优先满足于主诊断及其并发症。

3.5 不合理处方分类标准的模糊性及重叠性 《医院处方点评管理规范(试行)》将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方三类。但实际操作中有时各类别之间难以清晰归属［7］，主要表现在对于不合理处方归类的不一致性上。

如一张内分泌科处方，女，61岁，诊断为甲状腺机能减退，使用左甲状腺素钠片50 μg qd、尼莫地平片30 mg tid，乙药师判定为2-1，甲、丙、丁药师判定为1-10。我院丙药师认为在所要点评的某张处方中，医生所开具的药品均跟处方诊断不挂钩(即遴选药品的适应证既不是主诊断也不是其并发症)，此时则判定为2-1。

又如一张口腔科处方，女，28岁，诊断为牙龈炎，使用罗红霉素胶囊150 mg bid，甲、乙、丁药师判定为2-2，丙药师判定为1-14。我院丙药师通常遵循“抗菌药物重点管理”的原则，将抗菌药物不合理处方单独判定为1-14，这样较为醒目，能够引起足够的重视。

3.6 中药师的缺位及中医药知识的不足 西药师缺少中医药知识的培训以及西医师未在中医药理论指导下辨证使用中成药［8］，容易造成中成药的滥用及引发药物不良反应事件，主要表现在于大部分药师不重视中成药的使用而直接忽略处方中含有的中成药进行选择性点评。

如一张神经内科处方，女，73岁，脑梗死后遗症，使用丹参注射液20 mL、银杏达莫注射液20 mL与0.9%氯化钠注射液250 mL同瓶输注，无论在药品说明书还是在《中成药临床应用指导原则》中均是配伍禁忌［9］，而甲、乙、丁药师判定为合理，丙药师判定为2-8。

又如一张神经内科处方，女，48岁，腕管综合征，使用通塞脉片3片tid口服，而药品说明书中的用法用量为“口服，5～6片/次，3次/d”，甲、乙、丁判定为合理，丙判定为2-5用法用量不适宜。我院丙药师认为，在中成药配伍复杂以及缺少辨证论治的基础上，西医师开具中成药时还是应该遵循药品说明书的用法用量，不应随意与其他药物配伍或者随意加减用量。

4 讨论

4.1 Kappa一致性分析的作用 Kappa统计量是用于检验分类变量资料一致性和重现性的统计指标，可以研究不同诊断方法结果间或不同观察者评定结果间的一致性。在放射诊断、病理诊断及超声诊断的研究中已有应用［10-12］，而Kappa一致性分析在医院药学研究中，尤其是处方点评的应用上未见相关文献报道。本研究通过不同级别医院、不同岗位药师对552张处方点评结果的分析，研究其点评标准的一致性。

4.2 不同药师对处方点评结果的一致性分析 不同级别医院的药师对这552张处方的点评结果有差异，即使是同一级别医院不同岗位的药师对处方点评的结果也有差异，这与刘艳杰等［13］的调查相一致。从甲、乙、丙、丁四位药师对处方点评结果的Kappa值可以看出，丙药师与丁药师的点评一致性最好，其次甲药师与丁药师的点评一致性较强，而丙药师与乙药师的点评一致性相对最差。

究其原因，首先，由于各个医疗机构的级别、资质、资源配置来源情况不同，存在一定的差异在所难免；其次，多数医院门诊处方量大，窗口调剂药师对处方的审核仅仅停留在合格性的浅表判断上，如完整性、数量是否错误、是否重复用药、用药途径是否正确等，从而可能造成漏查不合理处方［14］；但笔者认为最根本的原因在于处方点评的标准不一致，因为开展处方点评工作本身就是以主观标准去评价客观处方的过程，这种点评标准综合了药师个人主观的理解认知以及医院客观的限制条件。

《医院处方点评管理规范(试行)》的出台统一了点评模式、细化了处方规范性的规定和药品使用的评价标准等，对处方点评工作无疑是具有积极促进作用的，但具体落实到点评药师的点评细则及标准的建立尚无实施规范或文献报道。有学者提出在一定区域内实施标准化的集中处方点评［15］，可以避免点评标准、内容形式的不统一，并能根据区域的自身情况有针对性地开展专项处方点评，但未见后续点评细则的建立与质量评价，而建立符合我院实际发展情况的点评标准仍需要在医院药事服务中摸索和完善。

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Kappa analysis of different levels of hospital pharmacists in 552 prescriptions comments results

WANG Hao1,CHEN Yan-hua1,GE Wei-hong1,CAI Lin-ling2,CHEN Jie3,XUE Yao4

(1.Department of Pharmacy,The Affiliated Nanjing Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,China;2.Department of Pharmacy,Zhongda Hospital,Southeast University,Nanjing 210009,China;3.Department of Pharmacy,Lishui District People′s Hospital,Nanjing 211200,China;4.Department of Pharmacy,Dachang Hospital,Nanjing 210044,China)

Objective To study the individual difference of prescription comment standard from different levels of hospital pharmacists,and analyze the stability of the prescription comment standard in pharmacy practice.Methods Four pharmacists from different levels of hospitals made comments on 552 prescriptions respectively,and the rationality of prescription was determined.The consistency of different pharmacists′ comments was evaluated by Kappa consistency test.Results The comments consistency of pharmacist C and pharmacist D was strongest,Kappa value was 0.843 0,with no significant difference (0.1

Prescription comment;Kappa analysis;Criterion

2015-01-01

1.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008；2.东南大学附属中大医院药学部，南京 210009；3.南京市溧水区人民医院药剂科，南京 211200；4.南京市大厂医院药剂科，南京 210044

10.14053/j.cnki.ppcr.201509023