规范慢性静脉疾病的诊断与疗效判定--《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》解读

张 宇 吴继东

（北京航天总医院，北京 100076）

•综述•

规范慢性静脉疾病的诊断与疗效判定
--《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》解读

张 宇 吴继东*

（北京航天总医院，北京 100076）

慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）是指由于静脉结构和功能异常而导致的静脉回流不畅、静脉压力过高，从而引起的一系列症状和体征[1]。因下肢静脉系统较上肢长，血液需克服重力回流，故CVD常发生于下肢。其主要临床表现为下肢沉重、酸胀、水肿、静脉曲张、皮肤色素沉着、营养不良及静脉性溃疡等。据流行病学调查显示，在欧美下肢静脉疾病的发病率为19%～25%[2]，在中国其发病率为8.89%[3]，有近1亿2千万患者，每年新发病率为0.5%～3.0%[4]，可见我国CVD患者数量如此之大。目前我国对于下肢静脉疾病的诊断方法参差不齐，治疗方法多种多样，疗效千差万别。诊断的不规范直接影响治疗策略以及手术前后的效果评价，而现在国内各基层医院甚至大型三甲医院对此类疾病的诊断仍比较笼统，没有统一的标准以及规范的效果评估。2013年4月《中华普通外科杂志》发布的《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》中建议广大医务工作者规范诊断书写标准，规范疗效评估标准，这将对国内下肢静脉疾病的诊断、治疗的对比以及科研有着不可估量的作用。本文仅对诊断的书写及疗效的评估规范进行了研究，做出如下解读。

1 CEAP及VCSS的历史及优势

早在1978年，Widmer[5]就对慢性静脉疾病进行了分类，此后十余年间，国外静脉外科专家相继提出了多种对于慢性静脉疾病的诊断和评估治疗的方法，但这些方法对疾病的评估不够全面，可操作性不强，故一直未被广泛的应用。

直至1994年，美国静脉论坛（American Venous Forum，AVF）专门委员会提出了静脉分类系统[6]（clinical、etiological、anatomical、pathophysiology，CEAP）。顾名思义，这个系统根据患者的临床表现、病因、解剖和病理生理来进行分类。其中临床表现（Clinical）分为C0-C6；病因（Etiological）分为先天性（Ec），原发性（Ep），继发性（Es）；解剖（Anatomical）分为3大类18个静脉段，即浅静脉（As）共5段，深静脉（Ad）共11段，交通支静脉（Ap）共2段；病理生理（Pathophysiology）分为反流（Pr），梗阻（Po），反流+梗阻（Pr，o）。相对于早先的静脉分类系统，CEAP分类系统更全面，更具有实用性及可操作性，能够较准确的描述下肢静脉疾病的严重程度和病变范围，能够反映术前、术后的临床表现并评估疗效，为各国学者提供了一个规范和框架。但在十余年的使用过程中逐渐发现了一些问题，例如C分类的意义含糊不清，对于病情的动态变化没有量化指标，A分类中的静脉解剖分段过于复杂，有些静脉分段没有实际的临床意义，P分类中反流和梗阻不能准确反映治疗前后的效果评价，没有量化指标等。

在CEAP的使用和实践过程中，有很多国内外学者对CEAP静脉分类系统提出了不同的意见和建议。其中Rutherford[7]于2000年提出了VSS（venous severity scoring）评分系统，这个系统包括3个评分表，其一是静脉临床严重程度评分（the venous clinical severity score，VCSS），根据慢性静脉疾病的临床表现加入了炎症、硬结、溃疡数量、直径、持续时间等指标，并按无、轻度、

中度、重度相应记为0、1、2、3分，共30分。VCSS比CEAP分类系统中C分类更为全面，更能反映静脉病变的动态变化；其二是静脉节段病变评分（venous segmental disease score，VSDS）：综合CEAP分类系统中的A分类和P分类所出现的问题，将静脉节段简化为11段，每一节段分别根据反流和阻塞以0.5、1、2分评分，对病变影响越大的静脉段评分越高，最高为10分；其三是静脉功能损害评分（venous disability score，VDS）：是对原CEAP分类系统中功能损害的程度评分所做的简单修改。此外，Carpentier[8]于2003年建议将CEAP分类系统中C分类的C4分为2个亚组，即C4a：色素沉着和湿疹；C4b：脂质皮肤病。美国静脉论坛（AVF）特别委员会在综合各方意见和建议的基础上，于2004年对CEAP静脉分类系统进行重新评估，并提出了修改意见：采纳了Carpentier的将C4分为C4a和C4b的建议；在临床分级中增加了“A”表示无伴发症状，”S”表示有伴发症状，例如酸痛、胀痛、皮肤不适、沉重感、肌肉痉挛等症状；增加“n”来表示未发现静脉系统异常，例如，En表示病因不确定，An表示病变部位不确定，Pn表示病理生理不确定。

2008年，International Angiology刊登了《Management of chronic venous disorders of the lower limbs—guidelines according to scientifc evidence》（ 以 下 简 称《2008指南》），参加制定《2008指南》的组织及人数众多，包括美国静脉论坛（American Venous Forum），美国静 脉 学 会（American College of Phlebology）， 欧 洲静脉论坛（European Venous Forum），国际血管联盟（International Union of Angiology），英国心血管病教育联盟（Cardiovascular Disease Educational and Research Trust），塞浦路斯心血管病教育联盟（Cyprus Cardiovascular Disease Educational and Research Trust），法国国际静脉联盟（Union International de Phlébologie）等组织，以及25位著名学者参与了编写，其参考文献达823篇之多。《2008指南》综合了1994年提出CEAP概念以来的各方建议，对CEAP静脉分类系统做了更详细的阐述，对于各国学者对下肢静脉疾病分类的认识更具有指导意义。

2011年5月，美国血管外科学会（SVS）及美国静脉论坛（AVF）制定并在Journal of Vascular Surgery发表了《下肢静脉曲张及慢性静脉疾病临床实践指南》，文中明确指出，推荐使用VCSS来评估治疗后的静脉曲张及较晚期的CVD，推荐等级为IB[9]。

针对于《2008指南》，我国血管外科专家分析了国内外循证医学证据，经过充分讨论，反复修改，达成《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》（以下简称《CVD中国专家共识》），并于2014年4月发表。这是我国首次发布适合中国国情的下肢静脉疾病诊断和治疗的指导性文章，参与撰写的专家有51位之多。文中指出，CEAP分类和VCSS评分是目前国际上评价慢性静脉疾病的严重程度及其治疗疗效的权威方法和标准，二者具有相关性[10]。

2 CEAP静脉疾病分类系统及VCSS评分表详解

2.1 CEAP中术语的定义

毛细血管扩张：直径小于1 mm的皮内静脉扩张、膨大并相互汇合而形成的皮肤表现，同义词有蜘蛛静脉、线状静脉等。

网状静脉：位于皮下的扩张的蓝色静脉，走形迂曲，通常直径在1～3 mm之间。不包括皮肤比较透明的人所显露的正常的静脉，同义词包括蓝色静脉、皮下静脉曲张及小静脉扩张。

色素沉着：由于长期的静脉淤血，由小静脉漏出的红细胞破裂后，血红蛋白析出含铁血黄素，堆积在皮下而引起的色素沉着，通常见于踝部，但是也可向足部和小腿蔓延。

湿疹：也称红斑性皮炎，可能发展成为水疱、渗出、鳞屑样皮疹。湿疹通常位于曲张静脉的附近，但也可位于下肢的任何部位。湿疹通常先于弥漫性炎症性水肿发生，且伴有瘙痒或疼痛。湿疹可由CVD患者引起，也可由局部皮肤过敏引起。

脂质硬皮病：为皮肤和皮下组织的局限性慢性炎症和纤维化，有时与跟腱的瘢痕和挛缩有关，需要鉴别的疾病包括淋巴管炎、丹毒和蜂窝织炎。脂质硬皮病是严重的下肢慢性静脉疾病的体征，可以通过局部和全身症状来判断。

2.2 CEAP分类法及其简化形式

《2008指南》中发布的CEAP分类方法是目前为止最具权威性的用于诊断下肢静脉疾病和评判疗效的方法

（表1），是自1978年以来数十个组织和数百位学者智慧的结晶，值得我们学习和借鉴。

表1 2008下肢CVD指南CEAP分类系统

考虑到我国的国情，以及在广大医务工作者中推广的程度，《CVD中国专家共识》中对CEAP分类方法做了一些改动和简化（表2），例如，将C4统称为皮肤改变，亚型C4a为色素沉着和/或湿疹，C4b为色素沉着、脂质硬皮病，此改动更易于理解，且体现了病情的进展程度。由于E病因分类适用于学术研究，而对临床的治疗方面没有明显的指导意义，故舍弃。A解剖分类涉及到18个静脉解剖分段，不易于记忆，也不易于推广，故只保留了浅静脉、深静脉、交通支静脉3个大分类，舍弃18个小分类，同时为了推广普及，此分类改用中文书写。

P病理生理分类没有做太大改动，在书写方面要求加入反流或阻塞的程度（表3）。简化后的适合中国国情的下肢静脉疾病分类方法易于理解、记忆，更易于推广，方便广大医务工作者使用，为以后逐渐规范下肢静脉疾病的诊断书写和疗效评估奠定了坚实的基础。

表2 《CVD中国专家共识》简化后的CEAP分类系统

表3 下肢静脉反流及深静脉阻塞程度表

2.3 下肢静脉临床严重程度评分（VCSS）

对于CEAP分类系统中的C分类而言，下肢静脉临床严重程度评分（VCSS）是一个有益的补充。VCSS能够很

好的反映出下肢静脉疾病治疗前后的变化，能够体现动态变化的过程，故在静脉疾病的诊断和疗效评估中应综合应用简化后的下肢静脉疾病分类方法和VCSS评分来表述。

3 应用举例

《CVD中国专家共识》中规范了诊断书写方式，即：静脉病变严重程度（C分类）-病变部位（A分类，中文表示）-阻塞（0）和/或反流（r）程度。笔者建议在此表述后加VCSS评分来综合表述，如：静脉病变严重程度-病变部位-阻塞和/或反流程度-VCSS（分值）。以下根据表2、表3、表4以举例方式来详细阐述。

例1 患者大腿及小腿静脉曲张（C2）（2分），傍晚踝部水肿（C3）（1分），大隐静脉轻度反流（大隐-R1），散在色素沉着（1分），偶发疼痛（1分），需间歇使用弹力袜（1分），应描述为：C2，3-大隐-R1-VCSS（6分）。

例2 患者下肢静脉曲张（C2）累及大腿及小腿的大隐、小隐静脉（3分），皮肤营养不良，大面积色素沉着（3分）伴有湿疹（炎症2分）及小腿的脂质硬皮病（C4b）（硬结2分），偶发疼痛（1分），午后踝上水肿（2分），无溃疡，需长期使用弹力袜（2分），为原发性（Ep），涉及浅静脉、深静脉系统（As，d），伴有反流（Pr），反流时间>2 s（R2），反流范围涉及膝上、膝下大隐及小隐静脉和腘静脉（2，3，4，14）。对于国外CEAP分类法应描述为：C2，4，Ep，As，d，Pr2，3，4，14，而对于国内简化后的分类法应描述为：C2，4b-股，大隐-R2-VCSS（15分）。

鉴于C分类中C2～C6为进行性加重的临床表现，即有色素沉着和脂质硬皮病患者（C4b）一定会有静脉曲张（C2）及水肿（C3），愈合性溃疡的患者（C5）一定伴有C2～C4的症状，所以基础分级只写出最重的分级即可，例如C5；而高级分级则需要一一列出各个分级，例如C2，3，4，5。所以例1也可表述为C3-大隐-R1-VCSS（5分），例2也可表述为C4b-股，大隐-R2-VCSS（13分）。

表4 静脉临床严重程度评分表（VCSS）

例3 患者为股浅静脉血栓（O3）后综合症，引起下肢严重水肿（3分），伴有膝下皮肤色素沉着（3分），湿疹（炎症3分），脂质硬皮病（C4b）（硬结3分），偶发疼痛（1分），需长期使用弹力袜加抬高患肢（3分），B超提示腘静脉中度反流（腘-R2），对于简化后高级分类法应描述为：C3，4b-股浅-O3-腘-R2-VCSS

（16分）。

例4 患者长期小腿大隐静脉曲张（C2）（2分），小腿严重肿胀（C3）（3分），踝部1个活动性溃疡（C6）（1分），直径3 cm（2分），持续半年（2分），终日疼痛，需口服止痛药（3分），伴有膝下皮肤色素沉着（3分），湿疹（炎症3分），脂质硬皮病（C4b）（硬结3分），需长期使用弹力袜加抬高患肢（3分），2014年2月17日B超提示股、腘静脉反流，反流时间>3s，膝上和膝下大隐静脉反流，小腿穿静脉功能不全，否认深静脉血栓形成。如采用国外CEAP高级分类法应描述为：C2，3，4b，6，S，Ep，As，p，d，Pr2，3，13，14，18。而采用国内简化后的分类法应描述为：C6-大隐-R3-VCSS（25分）。如2014年6月30日患者经过治疗后溃疡愈合，偶发疼痛，水肿减轻为午后踝上水肿，炎症好转，仍有脂质硬皮病，长期配穿弹力袜，而其它方面没有变化。则治疗前可以表述为C6-大隐-R3-VCSS（25分）（2014-2-17），治疗后表述为C5-大隐-R3-VCSS（13分）（2014-6-30），这样更能反映患者治疗前后效果的变化。

CEAP下肢静脉分类系统及VCSS评分在国外已应用十余年，而在我国尚未普及。2014年4月我国血管外科专家联合发布的《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》中明确了简化后的下肢静脉疾病分类方法及书写方式，这是一个良好的开端。希望本文的解读能够给读者更进一步的理解和启发，同时也建议广大医务工作者首先从日常工作中把此分类方法应用起来，不但应用于诊断的书写，还应用于治疗前后疗效的评估，在工作中摸索，在工作中完善，不断的普及，不断的应用于临床诊断、治疗以及科研工作，逐渐建立起一套完善的、规范的、属于中国血管外科的下肢静脉疾病分类方法。

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[3] 王深明，胡作军.中国静脉外科临床研究的现状与发展.第二届中国现代医学研究方法暨学科交叉创新研讨会论文汇编，2007，23-35.

[4] 张柏根.下肢慢性静脉功能不全诊治进展.中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会第六届换届暨学术交流套论文集，2004：150-158.

[5] Widmer.Classification of venous disorders.Peripheral Venous Disorders.Bern: Hans Gruber, 1978:1-90.

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[8] Carpentier PH, Cornu Thenard A, Uhl JF, et al.Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients.J Vasc Surg, 2003, 37:827-833.

[9] Gloviezki P, Comemta AJ, Dalsing MC, et a1.The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum.J Vasc Surg, 2011, 53(5 Suppl):2-48.

[10] 中华医学会外科分会血管外科学组.慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识.中华普通外科杂志，2014，29：246-252

*通信作者：吴继东，E-mail：actioncass@sina.com