替罗非班治疗急性四肢远端动脉缺血安全性和有效性评价

陈 凯 傅麒宁 赵 渝

（重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016）

•临床论著•

替罗非班治疗急性四肢远端动脉缺血安全性和有效性评价

陈 凯 傅麒宁 赵 渝*

（重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016）

目的：探讨替罗非班在急性四肢远端动脉缺血的应用效果。

方法：总结和分析2012年01月至2015年04月重庆医科大学附属第一医院血管外科收治的使用替罗非班持续微量泵入治疗急性四肢远端动脉缺血患者的临床资料。

结果：重庆医科大学附属第一医院收治的7例急性四肢远端动脉缺血患者均使用替罗非班进行非手术治疗，所有患者肢端缺血状况明显改善甚至完全缓解，降低了截指（趾）率，且未出现严重出血等相关并发症，出院后继续口服抗血小板药物治疗，随访结果良好。

结论：替罗非班治疗无法手术的急性四肢远端动脉缺血疗效好，且安全性高。

急性远端动脉缺血；替罗非班；安全性；有效性

Objective:Evaluate the effcacy and safety of tirofban in acute distal limb artery ischemia.

Methods:Analysis all the cases with acute distal limb artery ischemia accepting the therapy of continuous infusion of tirofban from 2012-01 to 2015-04 in our hospital.

Results:All of the 7 cases received the treatment of tirofiban.All these 7 patients’ limb ischemic conditions improved signifcantly and some of them even completely remitted.The effcacy rate was 100%.Ⅰt decreased the rate of amputation obviously.There were no serious complications such as massive hemorrhage at the same time.All patients accepted further anti-platelet therapy when discharged and the follow-up showed that there was no recurrence.

Conclusion:Tirofban is effective and safe in acute distal limb artery ischemia especially when the patient’s condition was inoperable.

急性动脉缺血是血管外科常见的急性病症，包括急性动脉栓塞和急性动脉血栓形成，如不及时进行有效的治疗，容易导致肢体缺血坏死甚至危及患者生命。急性动脉缺血的病因包括结缔组织疾病、栓塞、动脉粥样硬化、吸烟、创伤和医源性损伤等[1-2]。栓子的来源有心源性（房颤、风湿性心脏病、心脏附壁血栓等）和血管源性（动脉瘤、动脉粥样硬化斑块脱落等）以及医源性等[3-4]。血栓形成多继发于血管内膜损伤，如创伤、动脉硬化和医源性损伤等[1,3]。

急性四肢远端动脉缺血是指肘关节、膝关节以下的急性动脉缺血，因动脉本身直径小，无论介入治疗或开放手术均难度大，成功率低，往往采用药物治疗方式。但目前临床上常用药物或效果不佳，或带来较高的出血风险，使得目前急性四肢远端动脉缺血仍存在较高截肢（趾）率[4-6]。

替罗非班是一种非肽类糖蛋白血小板（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂，主要用于急性冠状动脉（冠脉）综合征的治疗，目前在外周动脉疾病中应用的报道极为罕见[7]。现将重庆医科大学附属第一医院使用该药物治疗的7例急性四肢远端动脉缺血患者的情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月至2015年4月重庆医科大学附属第一医院诊治的急性肢体远端动脉缺血患者共7例。男性4人，女性3人。年龄38～83岁，平均61.7岁。均表现为肢体远端缺血症状，主要症状有疼痛、感觉异常、无脉、麻痹、苍白。病变部位位于桡动脉的患者4例，尺桡动脉的患者1例，胫前动脉的患者1例，掌深弓动脉的患者1例。病因上，房颤患者2例，前臂假性动脉瘤患者2例，前臂注射史患者1例，动脉硬化患者1例，另1例患者病因不清。如表1。

表1 一般情况

1.2 研究方法

所有患者入院后评估无手术适应症，立即开始使用替罗非班（欣维宁，武汉远大制药集团）治疗，给药方法为5 ml/h剂量持续微量泵入，患者均未同时使用其他抗凝或抗血小板药物。采用SPSS19.0统计分析软件记录全部病历，统计各自发病至就诊时间，替罗非班治疗时间，记录临床症状缓解情况（临床症状明显缓解的定义为不影响患者生活、睡眠、无需使用止痛药物），治疗期间并发症及随访情况等。对大出血患者采用心肌梗死溶栓治疗（TIMI）临床试验标准，即血红蛋白下降大于50 g/L，伴或不伴有一确定部位的出血、颅内出血或者心包填塞，以此标准评价替罗非班治疗无法手术患者的肢体远端动脉缺血的安全性和有效性。

2 结果

所有患者在使用替罗非班治疗后当天即自觉缺血症状有所改善，平均2.5天临床症状明显缓解。替罗非班平均使用7.7天，其中2例患者因出现并发症而停用。临床症状改善率100%，其中5例患者症状完全缓解。仅一例患者发生了手指末节坏死需进一步截指。所有患者出院后继续使用抗血小板药物（西洛他唑联合阿司匹林）及贝前列素钠，随访3～12月内无1例患者症状加重，1例患者出院后因其他疾病死亡。替罗非班治疗过程中未出现大出血病例，1例患者用药后出现黑便，1例患者出现一过性血小板降低。治疗后相关情况如表2所示。

3 讨论

急性四肢远端动脉缺血是急性动脉缺血的一种特殊类型，因其本身位置特殊，动脉管径细小，往往难以进行开放性手术甚至介入、置管等侵入性治疗。而急性四肢远端动脉缺血所引起的肢端疼痛、麻木等症状表现依然明显，患者常常无法忍受，且存在较高的肢端缺血坏死等风险，临床治疗上刻不容缓，治疗方法的选择仍然是困扰临床医生的一大难题[8-9]。

动脉搭桥、静脉动脉化等技术均是改善肢体缺

血的有效方法，但四肢远端缺血本就是肢体远末端动脉病变所致，没有合适的远端靶血管可供选择，限制了此类血管重建手术改善缺血的目的[10]。目前针对急性肢体动脉缺血采取非手术的药物治疗，主要包括抗凝、抗血小板治疗等，但常规抗凝治疗效果并不理想[3,6,11,12]。尿激酶、重组组织纤溶酶原活化剂（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）溶栓治疗虽然效果明显，但用药过程中的出血风险相对较高，用药过程中需频繁监测凝血功能及出血倾向，为减少出血、增加疗效，目前多采用置管溶栓的方法而非全身用药[9,13-15]。在急性四肢远端动脉缺血性疾病中，针对急性动脉血栓形成的患者，使用置管溶栓的方法虽可明显改善缺血症状，降低截指率，但同时出血和穿刺点并发症的问题也普遍存在[1]。Korn P等报道，在使用尿激酶治疗87例下肢动脉缺血性疾病中显著出血率高达23%，且有缺血性脑卒中和肾衰竭的风险[16]。有报道表明，rt-PA在治疗下肢动脉缺血性疾病中的出血率仍高达30.3%[17]，其中大出血并发症达13.9%[15]。

表2 替罗非班治疗后情况

与急性冠脉综合征类似，血小板聚集继发动脉腔内血栓形成是急性动脉缺血发病过程中的重要一环。而动脉栓塞发生后动脉管腔狭窄或完全闭塞，可引起栓塞近远端继发性血栓形成，血栓进一步蔓延使侧肢循环受到破坏，这比最初的栓子对肢体危害更为严重[18]。

替罗非班为一非肽类GPIIb/IIIa受体拮抗剂，可竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPIIb/IIIa受体结合，抑制血小板聚集，防止血栓形成，从而减少缺血终点事件的发生[7,12]。研究证实替罗非班可降低急性冠脉综合征后事件发生率，改善预后[7]。替罗非班代谢速度较快，并且作为一种可逆性拮抗剂，在出现严重出血并发症后停药可以快速消除药物对血小板的抑制作用。

目前临床常用的抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷只能分别阻断血小板活化过程中的一条途径，而运用替罗非班治疗急性动脉缺血是基于其可阻断血小板聚集的最终通路，防止血小板血栓的形成，从而在无法采取手术治疗之余最大程度的达到改善肢端缺血的目的[12]。在使用尿激酶等溶栓治疗存在较高的出血风险下[16]，使用替罗非班持续微量泵入治疗急性四肢远端动脉缺血成为一种可行的治疗方法。

本文总结我院诊治的7例急性肢体远端动脉缺血病例可以发现，替罗非班在治疗四肢远端动脉缺血上疗效显著，肢端缺血症状改善明显，大多完全缓解，肢端恢复良好血供，随访结果预后良好，明显降低截肢（指）率。同时，与尿激酶等溶栓治疗所致的各种高风险大小出血率相比[15-17]，用药安全性好，未出现任何大出血事件，仅有的

黑便（消化道出血）及血小板降低均在停药后恢复，且停药后患肢远端缺血症状未加重。本研究表明，替罗非班在治疗无手术适应症的急性四肢远端动脉缺血患者中表现出良好的有效性和安全性。

我中心既往使用替罗非班的经验提示，该药物用于外周血管疾病并不需要治疗急性冠脉综合征所推荐的大剂量。尽管在替罗非班用于急性冠脉综合征治疗中，通常是与肝素合用，并同时使用阿司匹林，但是大量的临床研究及药理学研究均认为，上述联合用药将明显增加出血的风险[7]。因而考虑外周血管疾病与急性冠脉综合征在危重程度上的差异，我们在急性肢体远端动脉缺血中选择了安全性更高的替罗非班单用治疗方案，而并未同时使用肝素类药物抗凝。

替罗非班作为一种全新的临床治疗选择，目前临床研究较少。本研究样本量较少，也未设置对照组，存在一定局限性。针对替罗非班在治疗无手术适应症的急性四肢远端动脉缺血中应用的剂量、是否需要与肝素类抗凝药物联合使用，仍有待大规模、随机临床研究进一步论证。

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Effcacy and safety of tirofban in patients with acute distal limb artery ischemia

CHEN Kai, FU Qi-ning, ZHAO Yu.
Department of Vascular Surgery, the First Affliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing(400016), China

acute distal limb artery ischemia; tirofban; safety; effcacy

*通信作者：赵渝，E-mail：820994765@qq.com