畅心饮对冠心病患者微量白蛋白与血浆血管紧张素Ⅱ水平的影响

郭 炜，王肖龙，崔 松，金 涛，王慧颖，薛金贵，周 华

畅心饮对冠心病患者微量白蛋白与血浆血管紧张素Ⅱ水平的影响

郭 炜，王肖龙，崔 松，金 涛，王慧颖，薛金贵，周 华

目的 观察畅心饮治疗对冠心病患者尿微量白蛋白(UACR)、血清血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平的影响，探讨其对血管内皮的保护作用，以及这种保护作用与抗血管紧张素Ⅱ(AngⅡ) 水平的关系。方法 将86例冠心病患者分为两组，对照组行规范西医治疗，治疗组行规范西医治疗基础上加用畅心饮口服。观察两组临床疗效及治疗前后尿微量白蛋白和血清AngⅡ水平的变化。 结果 治疗组临床疗效总有效率为76.1%，高于对照组的52.5%，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后与治疗前及对照组治疗后相比，UACR、AngⅡ水平显著下降(P<0.05)，各组尿微量白蛋白和血清AngⅡ之间均存在着显著的相关性。结论 对已经进行规范西医治疗的冠心病患者，畅心饮可进一步改善对血管内皮的保护作用，其机制与调控AngⅡ水平有关。

冠心病；畅心饮；尿微量白蛋白；血管紧张素Ⅱ

冠心病是威胁人类健康、生命的主要疾病之一。在我国，冠心病的发病率呈不断上升趋势。研究中发现，在西医规范治疗的基础上加用畅心饮加载治疗可进一步改善冠心病症状与心绞痛证候积分，其机制可能与血脂水平、血管炎症反应的继续改善有关[1]。本研究观察畅心饮治疗对冠心病患者尿微量白蛋白(UACR)、血清血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平的影响，进一步探讨畅心饮提高冠心病疗效的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2013年6月上海中医

药大学附属曙光医院东院与西院心内科门诊符合入选标准的患者86例，分为两组。治疗组46例，对照组40例。治疗组中男20例，女26例，年龄 65.1岁±8.9岁；对照组中男22例，女18例，年龄62.9岁±8.8岁。两组在年龄、性别比例、酗酒、吸烟不良嗜好以及高血压、糖尿病的合并比例方面，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及辨证标准 西医诊断标准：冠状动脉造影或CT显示至少有1支以上冠状动脉直径狭窄≥50%或有明确的心肌梗死病史[2，3]；中医辨证标准：参照《实用内科学》中的诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 冠心病病程5年～10年，虽经正规西医治疗，仍有胸闷、胸痛反复发作者，心功能Ⅱ级～Ⅲ级，心电图或Holter提示心肌缺血；年龄40岁～80岁；既往无严重肝、肾功能异常，无急性或慢性泌尿系感染，无原发性肾脏疾病、恶性肿瘤或内分泌腺瘤；中医辨证为痰浊阻脉和(或)心血瘀阻证候者。

1.4 排除标准 合并显著瓣膜性心脏病、先天性心脏病、严重脑血管意外、慢性阻塞性肺病、严重贫血以及急性冠脉综合征需立即住院者；不能耐受血管紧张素转化酶抑制剂及他汀类药物者；24 h尿蛋白定量>0.5 g者。

1.5 治疗方法 两组患者均停服一切中成药(除胸痛、胸闷急性发作时除外)。两组观察时间均为半年。对照组给予规范西药治疗，包括硝酸酯类40 mg～50 mg/d，阿司匹林(100 mg/d，口服)、他汀类药物(阿托伐他汀20 mg/d，口服)、血管紧张素转化酶抑制剂(培多普利2 mg/d～8 mg/d，口服)、β受体阻滞剂(美托洛尔12.5 mg/d～50 mg/d，口服，根据心率、心电传导以及血压情况调整给药剂量)、曲美他嗪(每日3次，每次20 mg)；对于药物支架植入术后1年以内的患者，无论对照组与治疗组，均继续给予氯吡格雷(50 mg/d～75 mg/d)，直至满1年。

治疗组是在规范西药治疗的基础上加服畅心饮，畅心饮以小陷胸汤(黄连、半夏与瓜蒌)为基础，加入丹参、地龙、水蛭、桂枝、黄芪等组成(不进行加减)，煎服，早晚各1次，疗程4个月～6个月。

1.6 观察指标 所有患者均于入组前1周内与观察期结束前1周内检查尿微量白蛋白与血清血管紧张素Ⅱ水平，完善心电图检查。本研究中，尿微量白蛋白定义为尿白蛋白/ 肌酐，其范围为30 mg/g～300 mg/g。

1.7 疗效评定标准 参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》评定临床疗效，显效：主要症状消失或达到显效标准，心电图恢复正常或达到大致正常；有效：主要症状减轻或达到有效标准，心电图改善；无效：主要症状无改善，心电图基本与治疗前相同；加重：主要症状与心电图较试验前加重。在综合疗效判断时，若心绞痛等主要症状疗效与心电图疗效两者不一致时，以疗效低的结果为综合疗效。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组显效22例，有效13例，无效6例，加重5例，总有效率为76.1%；对照组显效10例，有效11例，无效12例，加重7例，总有效率为52.5%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后UACR、AngⅡ水平比较 两组治疗前UACR、AngⅡ水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后与治疗前及对照组治疗后相比，UACR、AngⅡ水平显著下降(P<0.05)；对照组治疗后UACR、AngⅡ水平虽有降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后UACR、AngⅡ水平比较(±s)

2.3 UACR与AngⅡ的相关性 在对照组、治疗组以及两组合并所形成的综合组中，对治疗前后的UACR与AngⅡ水平进行直线相关分析，结果显示，各组尿微量白蛋白和血清AngⅡ之间均存在着显著的相关性。详见表2。

表2 各组UACR与AngⅡ的相关性

3 讨 论

微量白蛋白尿是指常规尿检时尿蛋白为阴性，但尿中白蛋白水平超过健康人群的低浓度白蛋白尿，最初是作为糖尿病肾病的早期标志物。后来逐渐认识到，微量白蛋白尿的出现意味着血管内皮的损伤，因此，微量白蛋白尿的出现，实质上是全身血管内皮病变在肾脏上的体现。一项长期随访的大规模糖尿病患者临床观察发现，尿白蛋白水平是心血管事件发生的独立预测因子[4]。一项基于一般人群进行的荟萃分析发现，尿白蛋白水平是全因死亡与心血管死亡的独立预测因子[5]。血管内皮损伤后释放炎症介质、细胞因子等活性物质，介导白细胞向内皮下浸润，目前已被广泛认为是动脉粥样硬化的初始环节，也是动脉粥样硬化进展的重要危险因素[6]。近年来有研究报道，依据血管造影检查结果，无论是否合并糖尿病，运用多元回归分析，在调整传统危险因素如年龄、性别、吸烟、高血压、血脂水平、C反应蛋白、体重指数以及肾小球滤过率等之后，微量白蛋白尿都与冠状动脉粥样硬化密切相关[7]。

尿蛋白水平与肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system，RAS)的活性密切相关，即便尿白蛋白在正常范围内，也是如此[8]。过去，有大量研究表明，RAS抑制剂对血管壁具有保护作用，其机制与抗氧化、抑制炎性反应有关。还有研究表明，RAS抑制剂与他汀类药物联用，其抗动脉粥样硬化作用，优于单纯使用RAS抑制剂或他汀类药物[9]。

畅心饮以小陷胸汤为基础加味组成。方中黄连清热泻火，半夏化痰开结，二药合用，辛开苦降，善治痰热内阻；更以瓜蒌荡热涤痰，宽胸散结。三药共奏清热化痰、宽胸散结之功。此外，加用丹参、地龙、郁金等药物以改善心血瘀阻；“正气存内，邪不可干”，加黄芪以改善气虚；为防治心阳不振和化痰、活血药物的伤阳作用，加用桂枝；“年过四十，阴气自半”，“一味丹参，功同四物”，丹参与山茱萸合用，以防阴血不足或损伤。本研究中，治疗组的临床疗效好于单纯使用西药的对照组，与其他研究结果相符[5]。对照组、治疗组血AngⅡ与UACR水平均高于正常情况，而且UACR与血AngⅡ之间存在着显著的相关性，与过去研究结果大多相符。本研究还发现，治疗组加用了畅心饮，不但提高了临床疗效，而且可进一步改善UACR与血AngⅡ水平，说明畅心饮的血管内皮保护作用，可能与其降低血AngⅡ水平有关。一般控制尿微量白蛋白水平的方法主要就是控制血压、血糖。对照组尿微量白蛋白水平，经规范西医治疗未见显著性下降，可能与入组前就充分使用了ACEI药物及较好地控制了血糖有关。本研究发现，畅心饮可在西医规范治疗的基础上，进一步降低尿微量白蛋白水平，从而起到了较好地保护血管内皮的作用，彰显了中医药在此领域的优势。

结合先前的研究结果[5]，畅心饮的临床疗效与降低血脂、血超敏C反应蛋白水平有关，因此，畅心饮降低冠心病患者体内炎性反应的机制，既包括降低血脂水平途径，也包括降低RAS系统活性的途径在内。

[1] 郭炜，崔松，金涛.畅心饮改善冠心病心肌缺血及其机制初步研究[J].安徽中医学院学报，2011，12(30)：19-22.

[2] 黄体钢，丛洪良，张承宗.心脏病学高级教程[M]．沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：118.

[3] 陈灏珠，林果为．实用内科学[M]．第13版．北京：人民卫生出版社，2009：1498.

[4] Ninomiya T，Perkovic V，de Galan BE，et al.Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes[J].J Am Soc Nephrol，2009，20(8)： 1813-1821.

[5] Kidney C.Disease prognosis consortium.Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts：a collaborative meta-analysis[J].Lancet，2010，375(9731)：2073-2081.

[6] Libby P.Inflammation in atherosclerosis[J].Nature，2002，420：868-874.

[7] Rein P，Vonbank A，Saely CH，et al.Relation of albuminuria to angiographically determined coronary arterial narrowing in patients with and without type 2 diabetes mellitus and stable or suspected coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2011，107：1144-1148.

[8] Nicholl DD，Hemmelgarn BR，Turin TC，et al.Increased urinary protein excretion in the “normal” range is associated with increased renin-angiotensin system activity[J].Am J Physiol Renal Physiol，2012，302(5)：F526- F532.

[9] Athyros VG，Katsiki N，Karagiannis A，et al.Combination of statin plus renin angiotensin system inhibition for the prevention or the treatment of atherosclerotic cardiovascular disease[J].Curr Pharm Des，2014，20：6299-6305.

(本文编辑 郭怀印)

The Impacts of Changxinyin Decoction on the Levels of Albuminuria and Serum Angiotensin Ⅱ in Patients with Coronary Heart Disease

Guo Wei，Wang Xiaolong，Cui Song，Jin Tao，Wang Huiying，Xue Jingui，Zhou Hua

Shuguang Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200021，China

Xue Jingui，Zhou Hua

Objective To investigate the effects of Changxinyin decoction(CXYD) on the levels of albuminuria and serum angiotensin Ⅱ in patients with coronary heart disease(CHD).Methods Eighty-six patients with CHD were randomly divided into two groups：The control group treated with routine treatment，and the treatment group treated with routine treatment plus CXYD.The clinical efficacy，albuminuria and serum angiotensin Ⅱlevels were observed.Results The total clinical effective rate was 76.1% in treatment group，which was higher than that in control group(52.5%，P<0.05).After treatment，the levels of albuminuria and serum angiotensin Ⅱ in treatment group were decreased，which was lower than that in control group(P<0.05).In addition，the albuminuria level demonstrated a significant relation to serum angiotensin Ⅱ level in each groups.Conclusion CXYD can furthere improve the clinical efficacy and ameliorate vascular endothelial protection in patients with CHD，and this protection is significantly related to their angiotensin Ⅱlevels.

coronary heart disease；Changxinyin decoction；albuminuria；angiotensin Ⅱ

上海市科委科研项目(No．13401904400)

上海中医药大学附属曙光医院(上海 200021)

薛金贵，E-mail：13916465889@139.com；周华，E-mail： zhouhuam@hotmail.com

R541.4 R289.5

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．004

1672-1349(2015)16-1825-03

2015-04-01)