手术治疗慢性跟骨骨髓炎40例疗效分析

杨志坚

(咸宁市中医医院，湖北 咸宁 437100)

跟骨是人体体积最大的由较薄皮质骨包裹大量松质骨构成的跗骨，是主要的负重骨。血源性感染或跟骨骨折常导致慢性跟骨骨髓炎，部分患者病程长达10～20 年，患部反复化脓，缠绵难愈，临床难以顺利治愈［1］。我们比较手术不同程度切除根骨结合中药内服治疗慢性跟骨骨髓炎的疗效，以期为临床治疗慢性跟骨骨髓炎提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组对象为2008～2014 年我院收治的慢性跟骨骨髓炎40例，均符合国家中医药管理局1994 年制定的《中医病证诊断疗效标准》中关于慢性跟骨骨髓炎的诊断［2］。其中男27例，女13例;年龄44～69 岁，平均(56.8±2.3)岁;病程0.5～12 年，平均(2.1 ±1.6)年。右侧跟骨24例，左侧跟骨16例。创口细菌培养结果:金黄色葡萄球菌感染24例，铜绿假单胞菌感染8例，绿脓杆菌4例，混合感染3例，阴沟肠杆菌1例。致伤原因:车祸27例，火器伤3例，其它外伤感染10例。按治疗方法不同分为对照组和观察组。对照组18例，行跟骨部分切除术;观察组22例，行跟骨全切术。统计学分析两组性别、年龄分布及创口部位、致伤原因、致病细菌、症状体征等，差异均无显著性(P ＞0.05)，具有可比性，可进行临床研究。

1.2 治疗方法 术前对患者进行X 线平片、CT、MRI 扫描等检查，明确骨与软组织感染范围;进行三大常规、肝肾功能、凝血机制检测，纠正贫血、低蛋白血症及酸碱平衡紊乱;拭取窦道周围分泌物行细菌培养及鉴定+药敏试验。手术采用硬膜外麻醉，患肢绑气压止血带，行常规病灶清除术，扩大窦道口，彻底清除瘢痕组织、炎性肉芽组织、缺血坏死组织等。对照组接着采取跟骨部分切除术，无需用力搔刮，只清除缺血硬化骨、死骨，刮匙刮至软组织面、骨面有良好渗血为止，保留尽可能多的骨质特别是骨皮质。观察组采取跟骨全切术，清除跟骨所有骨松质与骨皮质。两组均先用新洁尔灭浸泡创面灭菌，再用3.0%双氧水、生理盐水冲洗伤口中的组织碎块、血块等。后在缺损区放入自制负载抗生素骨水泥链(按每40 g 骨水泥3 g 万古霉素的比例配置)，骨水泥硬化后冲洗缝合，根据皮肤缺损位置及大小选择皮瓣，一般取同侧腓肠神经营养皮瓣、局部皮瓣等，无张力覆盖创面，于病灶内放置冲洗管和引流管，充分引流［3］。按时行外科换药，密切注意冲洗管及引流管通畅情况。并结合药敏实验选取敏感抗生素抗感染和支持对症治疗。

在此基础上，所有患者加服五味消毒饮加减。组方:金银花30g，蒲公英30g，野菊花30g，紫背天葵子15g，紫花地丁15g。若患肢肿胀，皮肤暗红，灼热，脓液难以透出，加浙贝母20g，黄芩12g，白芷、连翘、皂角刺各9g;若患肢疼痛剧烈，活动不能，继则局部胖肿，加薏苡仁、川芎各9g，穿山甲12g;若久病体弱，气血两虚，加鳖甲、茯苓、生地、丹皮、各15g。每日1 剂，热服，早晚各服用1 次。4 周为1 个疗程。

1.3 观察指标 观察患者治疗前和治疗3 个月后中医症候评分变化、感染复发情况及临床疗效。

1.4 评价标准 中医症候评分:窦道、瘘管计2分;有脓液或(和)死骨排除计2 分;患部红肿、灼手、热痛计1 分;体温升高计1 分;苔黄少津计1分;脉数计1 分;口渴计1 分;纳差计1 分。感染复发情况:依据创口细菌培养结果分析，每1 个月采集创口分泌物行细菌培养及鉴定+药敏试验。疗效标准:参考国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［2］。根据患者全身或局部的症状、体征改善情况，窦道是否闭合，创面是否愈合，以及X 线征象判定。疗效分为痊愈、显效、好转、无效。

1.5 统计学方法 使用SPSS 17.0 统计软件对结果进行处理，计量资料以()表示进行t 检验，计数资料使用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗3 个月后，对照组临床总有效率为50.00%，观察组临床总有效率为90.90%，两组比较，有非常显著性差异(P ＜0.01)，观察组临床疗效明显优于对照组。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组中医症候评分变化比较 两组治疗前，中医症候评分比较差异无显著性(P ＞0.05)。治疗3 个月后，两组中医症候评分均降低，和治疗前比较均有非常显著性差异(P ＜0.01);而且观察组下降更为明显，和对照组同期比较，有显著性差异(P ＜0.05)。

表2 两组中医症候评分变化比较

2.3 两组感染复发情况比较 两组细菌培养结果见表3。

表3 两组细菌培养阳性数比较

3 讨论

目前慢性跟骨骨髓炎常用的治疗方法有抗生素治疗、中医药治疗、手术治疗等。抗生素治疗主要包括内服抗生素、滴注抗生素和将浸抗生素药物的载体植入病变局部，由于跟骨自身解剖复杂、精细等因素，病灶区有大量死骨、肉芽组织、瘢痕组织和脓液，影响血液供应，病灶中难以达到足够的药物浓度，而且跟骨位置最低，血液回流较慢，细菌容易滞留、繁殖，患者病情容易反复［4］。中医药治疗以清热解毒、消散疔疮、托毒生肌为主，临床多用五味消毒饮加减，重在手术治疗后调整机体，提高正气，增强免疫功能［5］。手术主要包括局部病灶清除术、植骨术、带蒂瓣局部转移和游离移植填充术，但传统的手术方法疗效欠佳，特别是对于根骨切除程度无统一认识，导致清创不彻底感染频发。

我们把慢性跟骨骨髓炎患者按手术根骨切除程度不同分为对照组和观察组，术前两组患者中医症候评分无明显差异(P ＞0.05)。对照组部分切除根骨，为了不使大量骨质缺失造成病理性骨折和后期负重困难，要求是不能剔除过多的骨质特别是骨皮质，对跟骨处病灶只作轻微搔刮，仅去除窦道、死骨及炎性肉芽组织等。经过3 个月的中西医结合治疗，对照组临床疗效明显低于观察组(P ＜0.01)，中医症候评分和感染复发率明显高于观察组(P ＜0.05)。我们分析，观察组彻底清除病灶，切除窦道、死骨、坏死组织、感染的骨质和肉芽组织等，建立一个有良好血液循环的内环境来消灭感染，有利于促进伤口愈合;跟骨皮质骨死骨与松质骨类似，手术中难以辨认期界限，对照组部分切除跟骨时容易残留皮质骨死骨;反复感染会导致跟骨松质骨骨面凹凸不平，既有增生硬化也有虫蚀样破坏，对照组清创过程中很难去除凹面内残留的细菌;跟骨松质骨血液灌注缓慢，细菌容易聚集在手术时保留的松质骨上;炎症反复刺激致跟骨松质骨增生硬化，周围血供破坏，对照组清创时未彻底去除，陷入血供不足形成缺血坏死骨的恶性循环，往往需要二次清创。

综上所述，在慢性跟骨骨髓炎清创过程中，跟骨全部切除和根骨部分切除比较，能明显降低再感染率，提高临床疗效，减轻不适症状，提升患者生活质量。

［1］施枸，王和鸣.骨伤科学［M］.上海:上海科技出版社，2001:1481

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.1994:141

［3］徐建强，周密，樊丽洁，等.抗生素骨水泥填塞治疗慢性跟骨骨髓炎［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，10(19):1070

［4］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，1991:1366

［5］郭峭峰，张展.中西医结合治疗创伤性慢性跟骨骨髓炎［J］.中华中医药学刊，2015，5(33):1140