痔上动脉结扎肛垫保存术治疗环状混合痔44例疗效观察

郑志杰，任伟涛，何之光

(厦门市中医院，福建 厦门 361001)

为了探索治疗环状混合痔更为有效的方法，我院自2013 年采用痔上动脉结扎肛垫保存术治疗环状混合痔44例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013 年1 月至2015 年1 月在厦门市中医院肛肠科住院患者90例，纳入患者符合2000 年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔诊断暂行标准》中混合痔诊断标准［1］。采用随机分组方法，观察组45例，男21例，女24例;年龄18～73 岁，平均53 ±10)岁;病程1～30 年，平均(3.2 ±0.5)年。对照组45例，男23例，女22例;年龄18～75 岁，平均(54 ±9)岁;病程1～28 年，平均(3.4 ±0.7)年，两组一般资料比较无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 纳入标准 符合诊断标准并自愿接受随机分组，签署知情同意书者。

1.3 排除标准 ①合并有慢性腹泻等胃肠道疾病的患者;②伴有机体恶性肿瘤的患者;③患有重要脏器疾病及精神疾病患者;④合并糖尿病、维生素C 缺乏等代谢系统病症而可影响药效者。

1.4 脱落标准 已进人临床试验的受试者因各种原因未按拟定手术方式进行或手术后中途退出临床试验者。

1.5 治疗方法

1.5.1 术前准备和术后处理 所有患者术前8h禁食水，甘油灌肠剂110ml 术前灌肠，手术患者取左侧卧位，常规采用骶管麻醉，碘伏消毒会阴部皮肤，碘伏棉球消毒肛管直肠。术后静滴消炎药物预防感染1d，口服通便中药预防便秘，便后中药薰洗，2 次/d 钟碧膏换药治疗。

1.5.2 手术方法 观察组:观察混合痔形态分布，将多普勒超声传感器插入肛管后顺时针转动，从传感器传出的动脉血流声定位动脉分支，然后予缝扎;接着将外痔用小血管钳夹住，切开皮肤，提起血管钳，向上分离，到达肛管内时，切除肛门上皮的幅度要小，到内痔部分时再次扩大切除的幅度，因为此处有伸长的Treitz 肌及肛垫，要一边保留Treitz 肌和肛垫，一边挤碎或剜除痔静脉丛。再向上方，切除幅度又再次变窄，最后残留直肠上血管及多少不等的周围组织，将该部分用铬制肠线做三重结扎，再将肛门上皮的创缘用有齿镊夹住，潜行分离并切除这部分上皮下痔组织，这时也同样要保留Treitz 肌及肛垫组织，接着用铬制肠线结扎根部进行锁边缝合，从一侧的边缘开始到肛管上皮创面的尽头转向对侧后，重新锁边缝合，回到起点，结果将已脱出肛门外的上皮被拉回原来解剖部位，再左右缝合肛门上皮，闭合创面，在完成缝合的同时，也对肛垫组织及Treitz 肌贯以针线使之固定，在肛缘处结束缝合，开放引流，同法处理其他痔核。对照组采用传统外剥内扎术。

1.6 疗效标准 根据中国中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定。治愈:症状及体征消失，创口愈合。好转:症状及体征改善，创口未愈。无效:症状、体征均无变化。

1.7 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析。计量资料以表示，采用t 检验，计数资料以率表示，采用卡方检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组1例、对照组3例术后自动出院，退出试验。观察组治愈39例(88.6%)，好转5例(11.4%);对照组38例(90.5%)，好转4例(12.5%)，两组疗效比较未见显著差异(P ＞0.05);但观察组在术后出血、住院时间、肛门狭窄、渗液及术后尿潴留、肛缘水肿方面优于对照组(P ＜0.05)。见表1、表2。

表1 两组治疗情况比较()

表1 两组治疗情况比较()

与对照组比较，* P ＜0.05

表2 两组术后并发症情况比较［n(%)］

3 讨论

临床对于痔的治疗应遵循一个原则:无症状的痔无需治疗，有症状的保守治疗［2］，对于反复发作，保守治疗无明显效果我们采用手术治疗。临床上对于环状混合痔的治疗传统外剥内扎术是经典手术方法，但存在手术创面大、术后出血多、肛缘水肿、术后尿潴留以及可能出现肛门狭窄等缺点;本研究针对传统手术缺点，尤其在处理重度环状混合痔时既要切除混合痔，又要避免保留皮桥出现水肿和肛门狭窄情况，配合痔上动脉结扎肛垫保存术，观察组术后出血情况优于对照组(P ＜0.05)，住院时间、术后尿潴留、肛缘水肿、肛门渗液以及肛门狭窄方面观察组优于对照组(P ＜0.05)。临床上我们采用痔上动脉结扎肛垫保存术，即在多普勒超声引导下，准确地结扎痔上动脉，阻断痔区血液供应，减少动脉血流，促使肛垫内压力降低，肛垫复位，出血停止，对环状混合痔未手术处理的内痔部分起治疗作用，提高远期治疗效果。但对于Ⅳ度混合痔，肛垫复位欠佳。本研究采用肛垫保存术式，临床操作要点如下:①尽可能保留肛管上皮和肛垫;②在肛管上皮桥下切除痔组织;③将脱垂的上皮和肛垫复位、固定在正常位置;③肛周外引流，防止皮赘形成;⑤完全切除痔组织。术后结果显示伤口愈合快，无肛门狭窄，排便疼痛减轻，疗效满意。

医疗费用是影响一项技术进一步发展的一个重要因素，本研究结果显示，痔上动脉结扎肛垫保存术对于环状混合痔患者术后创面愈合时间具有统计学意义，而在住院费用方面无明显差异，因此，笔者认为对于环状混合痔的治疗无论在创面愈合时间、术后出血情况、术后并发症方向均有一定的优势，手术过程中尽量保留正常肛垫组织的同时创伤小，并发症少，为肛肠专科医生按个体化原则处理环状混合痔提供了新的选择。

［1］喻德洪，杨新庆，黄筵庭.重新认识提高痔的诊治水平［J］.中华外科杂志，2000，38(12):890

［2］中华医学会外科学分会结直肠，中华中医药学肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006 版)［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(5):461