植入式静脉输液港与外周静脉穿刺中心静脉置管在肿瘤化疗中的临床应用

张晓玲 许英娜 汪 丹 谢佳斯 翟丹丹 陈紫君

解放军总医院肿瘤内一科，北京100853

植入式静脉输液港与外周静脉穿刺中心静脉置管在肿瘤化疗中的临床应用

张晓玲 许英娜 汪 丹 谢佳斯 翟丹丹 陈紫君

解放军总医院肿瘤内一科，北京100853

目的探讨植入式静脉输液港（IVAP）和超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）在肿瘤化疗患者中的临床应用，为肿瘤患者选择化疗静脉输液通路提供科学合理的选择依据。方法选择2013年11月～2014年11月在解放军总医院肿瘤内科住院期间接受化疗的81例IVAP置管患者（IVAP组）和241例PICC置管患者（PICC组），对两组置管一次成功率、管路维护操作时间、置管期间并发症进行比较。结果IVAP组一次性置管成功率（98.8%）高于PICC组（90.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。IVAP组管路维护的操作时间为（11.22± 2.31）min，明显低于PICC组[（15.17±3.65）min]，差异有统计学意义（P＜0.05）。IVAP组导管相关并发症为穿刺点感染（1例）和皮疹（1例），无静脉炎、静脉血栓；PICC组为皮疹（21例）、静脉炎（14例）、静脉血栓（13例）等，多发生在置管72 h内；IVAP组导管相关并发症发生率（2.47%）明显低于PICC组（27.80%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论IVAP明显优于PICC，更适合在肿瘤化疗患者中广泛推广使用。

肿瘤化疗曰植入式静脉输液港曰PICC置管

近年来，恶性肿瘤发病率呈持续升高，化疗对恶性肿瘤治疗仍占重要地位。肿瘤患者需要长期静脉应用化疗药物或静脉营养支持，化疗药物对血管的损伤非常大，且很多肿瘤患者同时还伴有糖尿病、高血压、血管栓塞等疾病，因而血管条件普遍较差，因而在穿刺及治疗过程中发生静脉炎的概率明显升高。若化疗药物发生外渗，引起局部组织坏死，降低患者生活质量，增加患者经济负担。植入式静脉输液港（implantable venous port access，IVPA）和外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherallg inserted central catheter，PICC）因可以避免反复穿刺、刺激性小、输液安全、使用时间长等优点目前广泛应用于肿瘤患者中[1-3]。IVPA，又称植入式中央静脉导管系统（central venous port access system，CVPAS），是一种完全植入皮下长期留置在体内的闭合静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，用于各种高浓度药物的使用，减少患者反复静脉穿刺的痛苦和降低护理上静脉治疗的难度，防治刺激性药物对外周浅表静脉的损伤，并且使患者日常生活不受限制，提高频繁输液患者的生活质量[4]。1982年IVPA在国外被首次报道[5]，此后开始应用于临床，被认为是肿瘤患者输液化疗的永久性通道[6-7]，除输液外也可用于血样采集[8]。PICC是经外周静脉穿刺的中心静脉导管，使用期限为1年左右，不可用于血样采集，二者输液装置的末端均终止在上腔静脉，都是依靠中心静脉的大流量、高流速使血液迅速稀释和播散化疗药物，均能防止化疗药物对血管内膜的损伤，能够解决肿瘤患者长期反复化疗、营养等静脉输液的需求，为患者的肿瘤治疗提供了一条长期无痛性的输液通路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年11月～2014年11月入住解放军总医院肿瘤内一科四病区需要长期化疗且首次化疗的肿瘤患者322例作为研究对象。根据患者意愿自主选择留置管路途径，分IVAP组81例，男50例，女31例，年龄23～75岁，平均（56.5±7.8）岁；PICC组241例，男141例，女100例，年龄21～88岁，平均（57.8± 10.7）岁。两组患者年龄、性别、疾病种类等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者和/或家属对本研究均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

IVAP组均选择美国巴德公司生产的末端开口式导管6F植入式静脉输液港。所有植入操作由经验丰富的外科医生在局麻下完成，置入方式有两种，经锁骨下静脉置入和颈内静脉置入，其中经右锁骨下静脉置入70例，经左锁骨下静脉置入2例，经颈内静脉置入9例。PICC组导管选择均为美国巴德公司生产的三向瓣膜式经外周置入的中心静脉4F导管，使用巴德公司生产的血管超声导引系统视锐5TM，结合MST微插管鞘套件，选取患者上臂肘上部（贵要静脉、头静脉、肘正中静脉）为穿刺部位，有经过临床培训具有PICC穿刺资质的护师在超声引导下完成，其中经贵要静脉穿刺230例，头静脉穿刺7例，肘正中静脉穿刺4例。

1.3 观察指标

比较两组以下观察指标：①一次置管成功率：记录两组患者各自置IVAP管或PICC管一次置管成功例数及置管操作时间；②管路维护时间：IVAP组维护时间从消毒注射座开始计算到拔出无损伤针，并将贴膜贴于局部穿刺处为止；PICC组维护时间从移除原贴膜开始计算到使用无菌贴膜固定导管为止。③置管期间并发症：每日观察记录IVAP组合PICC组置管期间发症的发生情况及发生率。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计软件分析，正态分布计量资料以均数±标准差±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一次性置管成功率

IVAP组81例患者中一次置管成功患者80例，一次置管成功率为98.8%；PICC组241例患者中一次置管成功患者217例，一次置管成功率为90.0%，IVAP组明显高于PICC组，差异有统计学意义（χ2= 6.443，P＜0.05）。两组其他患者二次置管均成功。

2.2 管路维护操作时间

IVAP组管路维护操作时间为（11.22±2.31）min；PICC组管路维护操作时间为（15.17±3.65）min，IVAP组明显短于PICC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 导管相关并发症

IVAP组导管相关并发症为穿刺点感染和皮疹，无静脉炎、静脉血栓，PICC组为皮疹、静脉炎、静脉血栓等，多发生在置管72 h内；IVAP组导管相关并发症发生率明显低于PICC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者深静脉置管穿刺常见并发症比较（例）

3 讨论

近年来，由于空气污染严重、食品质量不过关、现代人工作快节奏精神压力过大等原因，肿瘤患者呈逐年递增趋势。我国肿瘤发病率从1989年的184.81/10万上升到2008年的286.69/10万。2015年全球最新癌症流行病学发布，仅2012年全球约有1400万新发癌症患者[9]。目前肿瘤治疗中常用的方案有化疗、放疗、靶向免疫治疗等，但仍是以化疗为主要治疗手段。化疗在恶性肿瘤治疗中起着举足轻重的作用，但化疗药物对血管有强烈刺激，所以为患者提供安全通畅、可长时间应用的输液通道至关重要。

目前肿瘤患者治疗中常用的输液通路为PICC和IVAP，两种导管均采用医用高级硅胶材料，生物相容性较高，对血管内膜刺激较小，继而能降低血栓形成及静脉炎发生的风险[10]。PICC在临床上已得到广泛应用，而IVAP自投入临床使用以来，相比PICC置管维护便利，舒适度好，并发症发生风险较低等特点。二者各具优越性，治疗初期具体选择哪种置管方式患者处于一种被动无据的选择阶段。IVPA组由外科医生在手术室中操作，切开皮肤及皮下组织放置输液底座；PICC组在病房内超声引导下选择上肢外周静脉，但外周静脉置管路径较长，静脉管径较细，增加穿刺失败及穿刺相关并发症（静脉炎、静脉血栓和穿刺点感染等）的风险。本研究通过回顾性总结分析，结果显示二者操作都具有良好的可操作性，但通过上述几个方面比较观察使用后，在一次性穿刺成功率、最常见的并发症（静脉炎、静脉血栓、导管脱管发生率）及护理维护操作时间和留置管路的时间长短等方面比较，则IVAP组明显优于PICC组。本研究显示，IVAP组患者的一次置管成功率显著高于PICC组一次置管成功率。而有研究表明[11]，反复穿刺置管或首次置管失败，与置管相关的并发症发生率升高呈正相关，因此提高置管成功率尤为关键及重要。近年来，为了进一步提高置管成功率，临床上更多采用血管超声辅助置管[12-14]。

本研究发现PICC置管期间并发症发生率明显高于IVAP，主要为静脉炎、静脉血栓、穿刺点感染等。其中PICC组静脉炎的发生率达5.81%（14/241），且多发生在置管72 h内，这与张琳等[15]的研究一致。有研究指出，穿刺点感染除与护士操作、导管的材质等有关外，还与PICC导管维护有关[16-17]。本研究中维护PICC的护士均已掌握维护技术和操作规范，导管材质也经过严格把关，所以发生穿刺点感染可能主要与PICC导管维护有关。由于PICC组患者需每周进行常规维护，包括消毒皮肤、生理盐水冲管、更换贴膜等，延长与外界患者暴露时间，除了增加护理工作负担，而且增加了患者感染风险和医疗费用。另有部分偏远患者，未能及时定期对PICC置管进行常规维护，出现了感染等。此次研究PICC组患者共出现10例穿刺点感染，可能与季节（夏天）、肥胖患者、患者没有按时维护有关。

管路感染是医患目前考虑选择管路的重要方面，常见并发症及并发症发生率也是患者选择管路的重要依据。据文献报道，PICC留置在体外，患者体位及患肢活动受限，且极易出现脱管，透明敷料7 d换药1次，出汗或洗澡后进水需及时更换敷料，换药次数频繁，消毒液反复刺激皮肤，尤其夏日敷料透气性差，患者经常出现皮疹，处理不及时很容易造成感染，使患者遭受痛苦，处理不及时甚而导致拔管，这也是目前PICC无法改变的现实，尤其对一些偏远地区的患者，医疗条件差，基层医院不能处理PICC换药，很多患者家属自己在家换药，不正规的操作更增加了PICC管感染的概率，而IVAP体外无任何装置，出院期间1个月维护1次，一般患者常见治疗方案21 d左右为1个化疗周期，所以出院期间无需患者再到医院换药，减少了患者奔波医院的次数，感染概率也明显低于PICC置管患者，并且IVAP对患者的日常生活影响较小，洗澡、游泳等活动均不受限制[18-19]。IVAP留置时间长，对患者生活影响较小，导管相关的并发症也减少，明显改善了患者的生活质量，虽然置管操作技术要求较高，费用相对较贵[20]，但考虑到随着患者换药频率相关减少，隐形花费（往返医院路费、治疗费等）降低，建议IVAP在肿瘤化疗患者中广泛使用。

综上所述，PICC置管操作简单，维护费用较低，但其并发症风险高，容易堵管，有一定的感染率，换药维护频繁间接增加医疗费用，且会影响患者的日常生活；IVAP虽置管操作复杂，难度较大，但因其完全植入体内，降低了各种并发症的发生风险，减轻患者痛苦，提高其生存质量，且不影响患者日常工作和生活，其留置时间、维护间隔时间长，感染发生率低，适合在临床上广泛推广。

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Clinical application of implantable venous access port and peripherally inserted central catheter in tumor chemotherapy

ZHANG XiaolingXU YingnaWANG DanXIE JiasiZHAI DandanCHEN Zijun
The First Department of Oncology,Chinese PLA General Hospital,Beijing100853,China

Objective To evaluate the clinical application of implantable venous access ports(IVAP)and ultrasoundguided peripherally inserted central catheter(PICC),and provide reasonable evidence for tumor patients undergoing chemotherapy.Methods From November 2013 to November 2014,in Department of Oncology of Chinese PLA General Hospital,241 patients with PICC(PICC group)and 81 patients with IVAP(IVAP group)were selected,the one-time success rate,pipeline maintenance operation time,complications of catheter period of two groups were analyzed.Re鄄sults The one-time success rate of IVAP group(98.8%)was higher than that of PICC group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The pipeline maintenance operation time of IVAP group was(11.22±2.31)min,which was less than that of PICC group[(15.17±3.65)min],the difference was statistically significant(P＜0.05).The complications of catheter period in IVAP group were puncture point infection(1 case)and skin rash(1 case),no phlebitis and venous thrombus occrued;those in PICC group were skin rash(21 cases),phlebitis(14 cases),venous thrombus(13 cases)and so on,tending to occur within 72 h,complications incidence rate of catheter period in IVAP group(2.47%)was lower than that in PICC group(27.80%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion IVAP is superior to PICC,and it is more suitable for promotion in patients with tumor chemotherapy.

Tumor chenotherapy;Implantable venous access port;Peripherally inserted central catheter

R730.5

A

1673-7210（2015）06（b）-0136-04

2015-03-11本文编辑：苏畅）