急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉方式探讨

葛金钊，王黎洲，宋杰，蒋天鹏，许敏，周石

1.贵阳医学院附属医院放射科，贵州贵阳 550004；2.贵阳医学院附属医院介入科，贵州贵阳 550004

急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉方式探讨

葛金钊1，王黎洲1，宋杰1，蒋天鹏1，许敏1，周石2

1.贵阳医学院附属医院放射科，贵州贵阳 550004；2.贵阳医学院附属医院介入科，贵州贵阳 550004

目的探讨并评估全身麻醉和局部麻醉两种麻醉方式在急性脑卒中患者行动脉内介入溶栓治疗的安全性及临床疗效。方法回顾性分析该科2013年1月—2015年1月接受介入血管内溶栓治疗的急性脑卒中患者126例，随访1~6个月。对术前及术后患者临床症状的改善，临床预后及DSA图像质量等资料进行分析比较。结果126例患者中73例（58%）采用全身麻醉，53例（42%）接受局部麻醉。全身麻醉组中平均在ICU住院时间较局麻组长差异有统计学意义（6.5VS3.2 d，P＜0.05)。术中并发症的发生率全身麻醉组（1/73，1.4%）较局部麻醉组(4/53，7.5%)低，差异有统计学意义（P＜0.05）。在单变量及多变量的分析中，全麻组患者的住院死亡率较局麻组高，差异有统计学意义（OR=0.32，P＜0.05）,但全麻组的DSA图像质量、临床预后较局麻组更好，差异有统计学意义（OR=3.06，P＜0.05）最终脑梗塞的面积较局麻组小，差异有统计学意义（OR=0.25，P＜0.05）。结论在急性脑卒中血管内介入溶栓治疗中采用全身麻醉与局部麻醉的安全性相似，但在临床预后及DSA图像质量上全身麻醉更具优势。该研究属于回顾性分析，需通过大规模多中心实验来进一步验证。

急性脑卒中；血管内治疗；动脉内治疗；全身麻醉；局部麻醉

对于急性缺血性脑卒中患者的血管腔内治疗（Intra-arterial therapy，IAT）早已有实验证明在严重的大脑中动脉急性闭塞患者中有效[1]。现在已有多篇关于使用介入器材取栓或靶血管内灌注药物溶栓让急性闭塞脑血管有效再通的报道[2-9]。但关于介入手术过程中采用何种麻醉方式更合适，目前还没有明确的报道。全身麻醉（General anesthesia，GA）的优势在于一方面能使病人在术中安静入睡，防止术中因患者不配合插管反复的血管内操作所致的脑血管损伤。另一方面能协助控制患者血压，保持其呼吸道的畅通，使病人更好地耐受手术。不过因为全麻术中患者不能配合神经系统的查体，对于预后及溶栓治疗的力度较难把握。同样局部麻醉（Local anesthesia，LA）可能减少因插管全麻而延误的介入治疗时间，而且术中有更多的时间对患者神经功能进行评估，能降低一些IAT相关并发症的发生率，但因患者的不配合会极大地影响整个手术过程。现就该院2013年1月—2015年1月收治的126例急性脑卒中行介入血管内治疗患者的临床资料进行一个回顾性的分析，试图探寻针对IAT较为理想的麻醉方式。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集该院2013年1月—2015年1月接受介入血管腔内治疗的急性缺血性脑卒中患者共126例，其中男性61例，女性65例，年龄46～83岁，平均年龄（66.1±16.7）岁，73例（58%）采用全身麻醉，53例（42%）接受局部麻醉。闭塞血管的部位在LA及GA组各自所占比例如下：颈动脉末端闭塞41.5%（22/53）对32.9%（24/73）；大脑中动脉M1段闭塞45.3%（24/53）对54.8%（40/73）；大脑中动脉M2段闭塞13.2%（7/53）对12.3%（9/73）。术前NIHSS评分GA组为15.8（12~18），LA组为16.7（14~21）。GA组中右侧大脑半球脑卒中34例（46.6%），左侧39例（53.4%）。LA组中右侧大脑半球脑卒中24例（45.3%），左侧29例（54.7%）。

1.2 手术设备及材料

介入手术设备为东芝如意平板数字减影血管机，5F-猪尾巴导管、单弯导管、Simmon或者Corba导管（TERUMO，日本）,导引导管（Codis，美国），神经介入微导管及微导丝系统（Codis，美国）。

1.3 介入手术方法

常规使用Seldinger法穿刺股动脉成功后置入5F血管鞘，先后引入5F猪尾巴导管与升主动脉后外接高压注射器高压造影了解双侧颈内动脉、锁骨下动脉、双侧椎动脉情况并找到梗塞的“犯罪血管”，同时应超选择插管了解侧支循环情况；随后引入导影导管再将溶栓微导管超选至血栓处首先团注10万单位尿激酶后再通过微导管以1万单位每分钟的速度持续泵入持续泵入尿激酶，一般尿激酶使用的总量为15万~50万单位，平均30万单位。对于已使用30万单位尿激酶溶栓仍未再通的患者应在微导丝的辅助引导下尽可能将微导管穿入脑血栓内再推注尿激酶，尿激酶泵入溶栓过程中每10分钟经导引导管造影了解闭塞血管的再通情况，若闭塞血管已再通则立即刻停止溶栓。

1.4 临床疗效的评价

最终脑梗死体积的计算（通常在术后24~72 h）由两名经验丰富的放射科医师采用双盲方式通过DW I或头颅CT平扫获得。然后通过可视化的DWI或非对比增强的头颅CT半自动计算软件分析获得（GE分析软件）。计算的方法采用已被报道过的ABC/2方法计算[10]。每名患者的随访通过门诊或电话随访3~6个月，主要的临床随访终点为是否改良MRS评分≤2。对两组临床愈后进行对比的内容主要包括：最终的脑梗死体积，术中并发症发生率，发病一周内肺炎发生率（从病例等相关资料获取），ICU住院时间，是否需要行气管切开。对于良好的愈后，住院病死率，最终脑梗死体积等采用单变量或多变量逻辑回归方法进行分析。血管再通的评级参照冠脉心肌梗死时再通评级标准，心肌梗死再通评分标准为2~3级认为血管成功再通。

1.5 统计方法

使用SPSS 14.0统计学软件对所得数据进行比较和分析。计量资料用（x±s）表示，采用t检验进行比较分析。使用Logistic回归模型进行单因素分析评估与良好临床预后相关的独立预测因子。最近的研究表明，对于急性缺血性脑卒中患者行磁共振弥散加权成像显示的最终脑梗塞体积≤70 cm3说明动脉内溶栓治疗有效，而最终脑梗塞体积＞70 cm3则代表动脉内溶栓治疗预后不佳[11]；计数资料采用 χ2检验，如P＜0.05则认为差异有统计学意义。

2 结果

2．1临床疗效

126例患者入院时的一般情况如年龄、NIHSS评分等差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者从急诊影像采集（CT或MRI）到首帧造影图片接受手术所需的平均时间上差异有统计学意义，P＜0.05（表1）。39例患者于住院期间死亡，在单变量及多变量的分析中，全麻组患者的住院死亡率较局麻组高差异有统计学意义（OR= 0.32，P＜0.05），但全麻组的DSA图像质量、临床预后较局麻组更好差异有统计学意义（OR=3.06，P＜0.05）（表2），最终脑梗塞的体积全麻组较局麻组小最终脑梗死体积（83.2±87.1）cm3VS（147±138）cm3，差异有统计学意义（t=11.71，P＜0.05)。

表1 入组患者的一般情况比较（x±s）

2．2手术并发症及不良反应情况

全身麻醉组中平均在ICU住院时间较局麻组长 （6.5±1.7）VS（3.2±0.9）d，（t=14.15，P＜0.05)。全麻组较局麻组行气管切开机械通气的比率稍高7.5%VS1.4%，（χ2=1.81，P＜0.05）。早期（7 d内）肺炎发生率全麻组较局麻组明显增高 30%VS13.7%，（χ2=9.53，P＜0.05），术中并发症如颈动脉夹层、脑血管穿孔的发生率全身麻醉组（1/73，1.4%）较局部麻醉组(4/53，7.5%)组低，差异有统计学意义（（χ2=7.81，P＜0.05），颈动脉夹层及脑血管穿孔均通过置入覆膜支架或局部血管栓塞处理后无致死并发症的发生。

2．3近期随访情况

126例患者中除了2例患者失访外，其余124例均进行了3~6个月的随访，其中有 47例患者临床预后较好，单变量分析结果发现预后与全身麻醉方式密切相关（表2）。在多变量分析中，年龄(OR=0.92，P＜0.05)，NIHSS评分（OR=0.88，P＜0.05），血管成功再通（OR=8.6，P＜0.05），全身麻醉（OR=3.06，P＜0.05），这些均为获得良好临床预后的相关因素。

表2 患者的临床预后及最终脑梗死情况

3 讨论

毫无疑问目前诸如颅内动脉瘤栓塞术、颅内支架成形术、球囊血管成形术（经皮血管腔内途径）、动静脉畸形栓塞等神经系统疾病进行介入治疗时均需要全身麻醉的帮助。在这些介入治疗技术开展之前往往需要做一个“路图”，即让血管造影的图像叠加在随后实时透视的图像上进行路径指引，才能准确地将微导管引入预定的靶血管。然而患者的不配合和随意运动会干扰路图的显示，呈现在术者面前的是一副失真的脑血管图像，当手术医师意识到患者位置发生变化，而不得不再次做新的路图。但是急性缺血性脑卒中的患者往往是持续不停地躁动，这就使得术者无法顺利完成靶血管的插管操作，患者的移动还可能造成如颅内血管穿孔等严重并发症。

以前对于脑卒中的血管内介入治疗主要通过将导管置于颈内动脉或邻近颅内大血管处，通过导管推注溶栓药物完成。因为这种治疗方式并不需要导管在复杂的颅内血管中穿行，所以患者可在清醒状态下接受介入治疗。但在近年来，介入技术的进步已经使得脑卒中的治疗方式有所转变[12]，除了行局部血管溶栓术以外还有其它一些如局部血栓抽吸、碎裂、机械清除、支架植入及闭塞血管的经皮成形术均慢慢地开展了起来。采用这些新的介入操作技术及器材，一般都能通过2~3mm直径的颅内血管并到达发生血栓靶血管的部位。但使用到的微导管、微导丝、支架、球囊等材料上的标记一般较小，有时甚至在透视下也很难分辨。加上头部透视显示下，由于颅骨的重叠影像存在，万一患者头部再出现轻微地移动，术者进行超选择插管就更困难。当微导管通过脑血管闭塞部位或当一个直径较大的导管（>5F）通过颈内动脉末端进入大脑中动脉时常常发现患者会不自主地出现反应性清醒或有意识地移动，最终常常导致头部明显移动，这可能是由于通过闭塞血管时牵涉到硬脑膜引起患者的疼痛不适所致；尤其是对于一个由于急性脑卒中导致失语或焦虑的患者来说上述反应可能会更加强烈。因此介入手术在没有全身麻醉保驾的前提下可能面临手术时间的延长甚至无法继续进行手术。

考虑到插管麻醉会延误介入治疗的时间，因此为避免延误时间，要求麻醉医师在患者家属决定行介入治疗后立即进入介入手术室进行插管麻醉的相关准备。虽然局麻组的患者从急诊影像采集到首帧造影图片的平均时间较全麻组短15Min。对于接受插管全麻的患者来说短时间的延搁应该是可以接受的，因为在随后的介入手术中能让医生可以在最佳的状态下尽可能快地完成手术操作，对提高手术成功率有益。在局部麻醉患者清醒的状态下进行手术，由于患者躁动及不配合所导致的时间延搁远不止插管麻醉的所多出的15min。插管麻醉后患者的血压降低将导致脑组织灌注不足，这可能引起脑梗死的面积增大[13]。因此，术前我们会和麻醉医师充分沟通并协同其尽快将患者的血压水平控制在一个可以接受的水平。一般要求将患者收缩期血压控制在120~ 180mmHg之间从而保证缺血后脑血管的高灌注状态。另外，在全麻过程中会给予患者头部冰敷等降温措施以减缓卒中脑组织的新陈代谢减轻全身麻醉对患者神经系统的抑制影响。患者在术后应尽可能快地拔管，最好是在介入手术结束时拔出，可避免延迟拔管所导致的肺炎发生[14]。术中并发症的发生率全身麻醉组（1/73，1.4%）较局部麻醉组(4/53，7.5%)组低（P＜0.05）。全麻组患者的住院死亡率较局麻组高（OR=0.32，P＜0.05）,但全麻组的DSA图像质量、临床预后（OR=3.06，P＜0.05）较局麻组更好，最终脑梗塞的面积（OR=0.25，P＜0.05）较局麻组小。证明对于急性缺血性脑卒中的介入治疗而言，全身麻醉可能是一个较合适的麻醉模式，对手术的安全以及术后神经系统功能的恢复起了一个重要的支撑作用。

4 结论

由于该研究为回顾性的小样本研究，无大规模多中心实验的证实对于急性缺血性脑卒中介入治疗中使用全身麻醉一定优于局部麻醉。然而，笔者的研究能够证实在急性脑卒中血管内介入溶栓治疗中采用全身麻醉与局部麻醉的安全性相似，但在临床预后及DSA图像质量上全身麻醉模式更具优势。

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Investigation of the AnesthesiAMethod for Acute IscheMic Stroke with Endovascular Therapy

GE Jin-zhao1，WANG Li-zhou1，SONG Jie1，JIANG Tian-peng1，XU Min1，ZHOU Shi2
1.Department of Radiology,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang,Guizhou Province,550004 China; 2.Department of Intervention,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang,Guizhou Province,550004 China

ObjectiveTo evaluate the safety and clinical efficacy of general anesthesia(GA)and local anesthesia(LA)these two kinds of anesthesiAused in intra-arterial interventional thrombolysis treatment for acute stroke patients.MethodsAretrospective analysiswas conducted on the 126 acute stroke patients underwent intra-arterial interventional thrombolysis treatment in our department froMJanuary 2013 to January 2015.All of theMwere followed up for 1-6months.The improvement in preoperative and postoperative clinical symptoms,clinical outcome and quality of DSAimages and other datAof the patients were analyzed and compared.ResultsOf the 126 patients,73 cases(58%)adopted GA,and 53 cases(42%)used LA.GAgroup had longermean length of stay in the intensive care unit than the LAgroup[(6.5 vs 3.2)days,P＜0.05].The incidence of intraprocedural complicationswas lower in GAgroup than that in LAgroup[1/73(1.4%)vs 4/53(7.5%)],the differencewas statistically significant(P＜0.05). Univariate and multivariate analyses showed that,compared with LAgroup,GAgroup had higher in-hospitalmortality (OR=0.32, P＜0.05),but better quality of DSAimages and clinical outcome (OR=3.06,P＜0.05),and smaller final cerebral infarction volume (OR=0.25,P＜0.05).ConclusionFor acute stroke patients undergoing intra-arterial interventional thrombolysis treatment,the safety of general anesthesiAis similar to that of local anesthesia,but general anesthesiAis better in the aspects of clinical outcome and quality of DSAimages,the view develops froMthis retrospective study and itneeds to be verified furtherby largermulticenter trials.

Acute stroke;Endovascular treatment;Intra-arterial therapy;General anesthesia;Local anesthesia

R 318

A

1674-0742（2015）06（b）－0001-03

2015-03-16）

贵州省科技计划课题项目（黔科合LG字[2012]058号）。

葛金钊（1976.8-），男，山东人，硕士在读，主治医师，从事外周介入及神经介入方面的工作。

周石（1963-），男，贵州贵阳人，主任医师，主要从事外周及神经介入的治疗与临床研究。