1315例早期先兆流产中医证型分布规律研究

许小凤 朱蕴璞 葛 华 仰 漾 顾 颖 顾 灵 陈宣伊 柴美萍 杨荣仙 涂春艳

（南京中医药大学苏州附属医院，江苏苏州215009）

1315例早期先兆流产中医证型分布规律研究

许小凤 朱蕴璞 葛 华 仰 漾 顾 颖 顾 灵 陈宣伊 柴美萍 杨荣仙 涂春艳

（南京中医药大学苏州附属医院，江苏苏州215009）

目的：探讨早期先兆流产中医证型分布规律，为制定合理、优化的早期先兆流产中医诊疗方案及临床路径提供依据。方法：根据《中医妇科学》辨证标准，拟定肾气亏虚证、气血虚弱证、血热证、阴虚血热证、湿热内蕴证、血瘀阻滞证6个证型，分析1315例早期先兆流产患者中医证型分布规律。结果：1315例早期先兆流产患者中肾气亏虚证为主，占52.8%，其他证型依次为气血虚弱证19.2%，阴虚血热证13.6%，湿热内蕴证9.7%，血热证3.6%，血瘀阻滞证1.1%。除肾气亏虚证外，孕≤6周及孕6～8周时气血虚弱证比例居二，孕≥10周湿热内蕴证比例居二；染色体因素、解剖因素及内分泌因素中医辨证主要为肾气亏虚证或气血虚弱证，而免疫因素中医辨证多属阴虚血热证，感染因素多属湿热内蕴证；其他如脑力劳动、食欲不振、吸烟吸毒、失眠、精神紧张、经济拮据等均与证型分布有关。结论：肾气亏虚证、气血虚弱证、阴虚血热证、湿热内蕴证为早期先兆流产四大主证，其中肾气亏虚证为主要证型；早期先兆流产中医证型分布与患者年龄、职业、月经、流产次数、孕周、流产病因及生活状况等密切相关。

早期先兆流产 证型分布 中医病机

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。在妊娠12周前终止妊娠者称早期流产。早期先兆流产是指妊娠12周前出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，可伴有下腹痛或腰痛，属于中医学“胎漏”、“胎动不安”范畴。随着社会、经济、文化、生活、环境、工作等的改变，流产的发病率呈上升趋势，占全部妊娠的10%～15%，其中大多数为早期流产[1]。中医药治疗早期先兆流产有着悠久的历史和可靠的临床疗效，但目前临床上中医辨证大多以肾气亏虚为主，均以补肾安胎法治疗，方法较为单一。鉴于此，本课题通过研究1315例患者的临床资料，对早期先兆流产患者的临床证候进行归纳、分析、总结，探讨早期先兆流产中医证型分布规律，为今后制定合理、优化的中医安胎诊疗方案及临床路径提供依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均为2010年8月～2013年12月间就诊于我院妇二科（生殖医学科）门诊及病房先兆流产患者，共1315例。年龄21~41岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照文献[2]制定:（1）停经，尿妊娠试验阳性或血清激素提示妊娠；（2）妊娠12周之前，阴道流血少于以往月经量，伴有不同程度的下腹疼痛、腰酸小腹下坠感；（3）B超提示子宫大小、孕囊或胚胎（胎儿）发育与孕周相符，排除异位妊娠、葡萄胎；（4）妇科检查:宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出。

1.2.2 中医诊断标准 参照文献[3]制定:妊娠期间阴道有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，诊断为胎漏；妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，诊断为胎动不安。

1.2.3 中医辨证分型标准 参考文献[3]与[4]进行辨证分型。（1）肾气亏虚证:阴道出血、量少、色暗淡，腰酸、腹痛、小腹下坠；伴有屡孕屡堕、头晕、耳鸣、夜尿频多、面色晦黯或有暗斑，舌淡暗、苔白，脉沉细滑尺弱。（2）气血虚弱证:阴道出血、量少、色淡、质稀，腹痛绵绵、小腹下坠、腰酸；伴有神疲乏力、纳少、便溏、心悸气短、失眠多梦、面色不华、头晕眼花；舌淡、苔薄白、脉细滑。（3）血热证:阴道出血、量少、色鲜红、质稠，腹痛、腰酸、小腹下坠；伴有心烦不安、手心灼热、口干咽燥、大便秘结；舌红、苔黄而干、脉弦滑或滑数。（4）阴虚血热证:阴道出血、量少、色红，腰酸、少腹隐痛、小腹坠胀；伴有目涩、咽干、头晕、耳鸣、胸胁隐痛、五心烦热、失眠、大便秘结、小便短赤；舌红、少苔、脉细滑无力。（5）湿热内蕴证:阴道出血、量少、色红、质黏稠、有臭味，腹痛、腰酸、小腹下坠；伴有胸闷、呕恶、渴不多饮、大便泄泻、小便短黄、带下色黄有臭味；舌红、苔黄腻、脉濡滑。（6）瘀血阻滞证:阴道出血、量少、色紫红、或有小血块，小腹隐痛坠胀、腰酸；伴有癥积或跌仆闪挫病史；舌黯红边有瘀斑、苔白，脉弦滑或滑涩。

2 研究方法

2.1 基线访问 以问答方式收集基线资料，内容主要包括基本情况（年龄、婚姻、职业、文化程度等），生殖状况（月经、流产次数、孕周等），流产因素（染色体、生殖器官解剖、内分泌、免疫、生殖道感染等）、生活状况（吸烟吸毒、失眠、食欲不振、精神紧张、经济拮据等）。

2.2 根据中医辨证分型标准，统计各类证型所占比重；此外，分别统计中医证型与年龄分布、生殖状况、流产因素及生活状况等因素的相关性。

2.3 统计学方法 本研究所有资料均采用SPSS16.0软件包处理，计数资料以百分率表示，以P<0.05为有统计学差异。

3 研究结果

3.1 证型分布情况 1315例患者中，肾气亏虚证694例，占52.8%，依次往下分别为气血虚弱证253例（19.2%），阴虚血热证179例（13.6%），湿热内蕴证128例 （9.7%），血热证47例（3.6%），瘀血阻滞证最少为14例（1.1%）。肾气亏虚证例数与其他证型比较有极显著性差异（P<0.01）。说明先兆流产患者中以肾气亏虚证所占比重最高。

3.2 证型分布与年龄相关性1315例患者中，年龄最大45岁，最小21岁，平均年龄（29.08±3.87）岁。按照《黄帝内经》女性生殖规律，以7数律为基数划分年龄组。结果显示:早期先兆流产好发于28～34岁之间，与其他年龄组相比有显著性差异（P<0.01）；肾气亏虚证在任何年龄组所占比例均居首，与其他证型所占比例比较，均具有显著性差异（P<0.01），且随着年龄的增大比例增高。详见表1。

3.3 证型分布与流产次数相关性 1315例患者中，既往有流产史者1077例，占81.9%。流产次数（含自然流产、人工流产、药物流产）最多8次，最少0次，平均（2.54±1.88）次。肾气亏虚证在任何流产次数组所占比例均最高，与其他各证型相比均有显著性差异（P<0.01），且随着流产次数的增加，肾气亏虚证、气血虚弱证的发生率亦逐步增加。详见表2。

3.4 证型分布与孕周相关性 1315例患者中，发病时孕周最少4周，最多11周，平均（6.88±5.31）周。早期先兆流产主要发生在孕≤6周及孕6～8周；肾气亏虚证在任何孕周所占比例均最高，与其他证型比较有显著性差异 （P<0.01）；在孕≤6周及孕6～8周时气血虚弱证比例居第二，与其他证型比较有显著性差异（P<0.01）；而孕≥10周，湿热内蕴证比重上升，位居第二，与其他证型比较有显著性差异（P<0.01）。详见表3。

表1 1315例早期先兆流产患者中医证型与年龄的相关性 例（%）

表2 1315例早期先兆流产患者证型分布与流产次数相关性 例（%）

表3 1315例早期先兆流产患者证型分布与孕周相关性 例（%）

3.5 证型分布与职业相关性 1315例早期先兆流产患者中，脑力劳动患者居多，与其他组相比有显著性差异（P<0.05）；肾气亏虚证在各组所占比例均最高，与其他证型比较具有显著性差异（P<0.01）；气血虚弱证在脑力劳动患者中发病率也较高，与其他证型比较亦有显著性差异（P<0.05）。详见表4。

3.6 证型分布与月经相关性 1315例患者中，月经异常者（包括期、量、色、质）与正常者相比有显著性差异（P<0.05）；月经异常者中，肾气亏虚证比例最高，与其他证型相比有显著性差异（P<0.01），其次多见证型为气血虚弱证及阴虚血热证。详见表5。

3.7 证型分布与流产因素相关性 1315例患者中，内分泌因素是早期先兆流产的主要病因，与其他因素相比有极显著性差异（P<0.01）；染色体因素、解剖因素及内分泌因素中医辨证主要为肾气亏虚证或气血虚弱证；免疫因素中医辨证多属阴虚血热证；感染因素多属湿热内蕴证。详见表6。

3.8 证型分布与生活状况相关性 不良的生活状况主要包括吸烟吸毒、睡眠不足、食欲不振、精神紧张、经济拮据等。研究结果显示:睡眠不足、食欲不振与其他状况相比有显著性差异（P<0.01或P<0.05）；肾气亏虚为吸烟吸毒、睡眠不足、食欲不振、经济拮据及精神紧张等生活状况因素中所占比例均为最高。详见表7。

4 讨论

4.1 早期先兆流产中医病因病机分析 早期先兆流产的主要病机是冲任损伤，胎元不固。肾主生殖，肾虚为本病发生的基础。患者平素肾气虚弱，或多产（包括流产）、房劳，或孕后不节房事，损伤肾中精气，冲任不固，胎失所系，而致本病；素体阳盛，或因孕后过食辛热，或外感热邪，或因七情内伤而化热，或阴虚生热，热伤冲任，冲任失固，而致胎漏、胎动不安；素体气血虚弱，或劳倦过度，饮食不节，或孕后恶阻所伤，或因他病损伤气血，致脾气虚弱，化源不足，气虚胎失所载，血虚胎失所养，胎元不固而病；素有癥瘕占据子宫，或孕后不慎跌扑闪挫，或孕期手术创伤，均可致气血失和，瘀阻胞宫、胞脉，胎失所养，胎元失固，导致胎漏、胎动不安。故传统中医认为肾虚、血热、气血虚弱或脾肾两虚、血瘀是早期先兆流产（胎漏、胎动不安）发生的主要病机。

表4 1315例早期先兆流产患者证型分布与职业相关性 例（%）

表5 1315例早期先兆流产患者证型分布与月经史的相关性 例（%）

表6 1315例早期先兆流产患者证型分布与流产因素相关性 例（%）

表7 1315例早期先兆流产患者证型分布与生活状况相关性 例（%）

4.2 早期先兆流产中医证型分布规律探析 本课题研究参照目前公认《中医妇科学》[3]教材、中华中医药学会中医妇科专业委员会编著的 《中医妇科常见病诊疗指南》[5]及国家中医药管理局颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》[4]，结合众多医家的临床报道和临床实践，拟定了肾气亏虚证、气血虚弱证、血热证、阴虚血热证、湿热内蕴证、瘀血阻滞证6个证型作为观察的证型，对1315例早期先兆流产患者临床证候进行归纳、分析。结果显示:1315例早期先兆流产患者中，肾气亏虚证694例占52.8%，确实是早期先兆流产最主要的证型，与传统中医理论及文献报道相一致[6]，其他证型分布依次为气血虚弱证>阴虚血热证>湿热内蕴证>血热证>瘀血阻滞证。其中，湿热内蕴证128例占9.7%，既往教材中并没有把这一证型列入胎漏、胎动不安的病因病机范畴，但从研究结果来看，湿热内蕴证所占比例大于教材中所列的瘀血阻滞证及血热证，且与阴虚血热证比例相似，说明湿热内蕴也是早期先兆流产中一个不可忽视的重要证型。而瘀血阻滞证14例仅占1.1%，无普遍意义，且临床实践中常常禁用活血化瘀药安胎，故我们认为瘀血阻滞证不应列入早期先兆流产具有普遍意义的基本证型中。此外，血热证47例仅占3.6%，孕后血聚养胎，阴虚血热更为多见，且血热证和阴虚血热证临床证候雷同，我们建议合并为一个证型。因而，本课题研究得出肾气亏虚证、气血虚弱证、阴虚血热证、湿热内蕴证为早期先兆流产（胎漏、胎动不安）最常见临床证型的研究结论，以期为今后制定早期先兆流产中医诊疗方案及临床路径提供依据。

4.3 早期先兆流产中医证型分布相关因素解析对早期先兆流产中医证型分布与其他因素相关性分析的研究报道较少，本课题研究通过对1315例早期先兆流产患者病例的搜集、归纳、总结，发现早期先兆流产好发于28～34岁之间，肾气亏虚证在任何年龄组所占比例均居首，且随着年龄的增大比例增高。在生殖状况方面，早期先兆流产患有月经异常者为848例，占64.5%，其中肾气亏虚证比例最高，其次多见证型为气血虚弱证及阴虚血热证；且随着流产次数的增加，肾气亏虚证、气血虚弱证的发生率亦在增加；早期先兆流产主要发生在孕≤6周及孕6～8周间，肾气亏虚证在任何孕周所占比例均最高，在孕≤6周及孕6～8周时气血虚弱证比例位居第二，而孕≥10周时湿热内蕴证比例上升至第二。在流产因素方面，脑力劳动患者早期先兆流产发病率较高占57.4%，除肾气亏虚证外，气血虚弱证在脑力劳动患者中发病率也较高；染色体因素、解剖因素及内分泌因素中医辨证主要为肾气亏虚证或气血虚弱证，而免疫因素中医辨证多属阴虚血热证，感染因素多属湿热内蕴证。在生活状况因素方面，早期先兆流产睡眠不足患者为628例，占47.8%，食欲不振患者309例，占23.5%，明显高于其他状况；吸烟吸毒、睡眠不足、精神紧张、食欲不振及经济拮据患者中中医分型均以肾气亏虚证所占比例最高。

本研究结果提示，早期先兆流产中医证型分布与患者年龄、职业、月经、流产次数、孕周、流产病因及生活状况如吸烟吸毒、睡眠不足、食欲不振、精神紧张、经济拮据等密切相关，提醒我们在收集四诊资料的同时，还应更多地询问患者的基本情况、生殖状况、流产因素、生活状况等问题，进而为准确的辨证提供更多的依据。

[1] 许烈菊.早期流产病因探讨.中国现代医生，2007，45（15）：52

[2] 乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2010：83

[3] 张玉珍.中医妇科学.北京：中国中医药出版社，2008：210，39，211

[4] 国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案.2010：542

[5] 中华中医药学会中医妇科专业委员会编著.中医妇科常见病诊疗指南.北京：中国中医药出版社，2012：53

[6] 傅萍，楼毅云，刘晓荣，等.598例先兆流产中医证证分布规律研究.中华中医药学刊，2010，28（3）：492

R714.210.4

A

1672-397X（2015）05-0037-04

许小凤（1963—），女，医学博士，主任中医师，教授，博士生导师，研究方向：中医、中西医结合治疗生殖障碍。Xxf196308@sina.com

仰漾，主治中医师，中医妇科学专业。youngy2@sina.com

2015-01-23

编辑：傅如海 岐 轩

苏州市科技局资助项目（SYS201051，SYSD2012115）