不典型胎盘早剥发病相关因素及诊治分析

牟大英，黄 露，路祥会

（遵义医学院第三附属医院妇产科，贵州遵义563000）

不典型胎盘早剥发病相关因素及诊治分析

牟大英，黄 露，路祥会

（遵义医学院第三附属医院妇产科，贵州遵义563000）

目的 探讨不典型胎盘早剥发病的相关因素及主要临床症状。方法 回顾性分析2012年1月至2013年12月在该院住院分娩的胎盘早剥患者80例的临床资料，其中不典型胎盘早剥患者35例（不典型组），均在产前未明确诊断；典型胎盘早剥患者45例（典型组）在产前明确诊断。对两组发病的相关因素、临床症状及母婴预后进行比较分析。结果 在不典型胎盘早剥发病相关因素中，原因不明占绝大多数[65.7%（23/35）]，其次为子痫前期[17.1%（6/35）]。两组子痫前期、胎膜早破和原因不明导致的胎盘早剥发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组有多项临床症状类似，不典型组患者腰腹痛、血性羊水、子宫高张、胎心异常、超声异常发生率均较典型组低，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者阴道流血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者通过早期诊断母婴预后均良好。结论 重视不典型胎盘早剥发病的相关因素及临床症状，有助于早期诊断，及时处理和改善妊娠结局。

胎盘早剥； 早期诊断； 胎盘； 不典型

胎盘早剥是晚期妊娠严重的并发症之一，该病起病急、进展快，临床处理不当可严重威胁母婴生命安全。对于临床症状不典型的胎盘早剥，由于其临床表现不典型，常被漏诊、误诊，导致严重的母婴并发症。因此，早期诊断及治疗不典型胎盘早剥与母婴预后密切相关。本文回顾性分析2012～2013年在本院住院的不典型胎盘早剥孕产妇的临床资料，探讨其发病的相关因素、主要临床症状及处理方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2013年12月在本院住院分娩孕产妇7 120例，其中胎盘早剥80例，发生率为1.1%，将产前明确诊断为胎盘早剥的45例设为典型组，产前未明确诊断而产后胎盘检查证实或术中明确为胎盘早剥的35例设为不典型组。典型组初产妇24例，经产妇11例；年龄17～45岁，平均（25.0±2.8）岁；发病时孕29+3～39+5周，平均（34.0±4.2）周。不典型组初产妇15例，经产妇20例；年龄16～39岁，平均（24.0±3.5）岁，发病时孕28～40+5周，平均（32.0±5.4）周。

1.2 方法 观察并记录患者入院时或产程中有无发病相关因素、主要临床症状及胎心检查和胎盘超声检查结果。诊断标准：产后或术中常规检查胎盘，胎盘母体面有血凝块则明确诊断为胎盘早剥。根据Sher分度法将胎盘早剥分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。本研究中不典型组为SherⅠ度，典型组为SherⅡ、Ⅲ度。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组胎盘早剥发病相关因素比较 典型组中有明显发病相关因素43例（95.6%），其中以子痫前期最多（37.8%），其次为胎膜早破（28.9%）。35例不典型组患者胎盘早剥的发病相关因素多不明确（65.7%），其次为子痫前期（17.1%）。两组子痫前期、胎膜早破和原因不明导致的胎盘早剥发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而发病前是否有创伤导致胎盘早剥的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组胎盘早剥发病相关因素比较[n（%）]

2.2 两组胎盘早剥临床症状发生情况比较 两组有多项临床症状类似：腰腹痛、腹胀，阴道流血、流液，血性羊水，宫缩强而频、胎心监护异常等。不典型组患者腰腹痛、阴道流血、血性羊水、子宫高张、胎心异常、超声异常发生率均较典型组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。典型组患者中胎盘早剥产前超声检查提示前壁胎盘22例，后壁胎盘19例，胎盘异常表现为胎盘处见剥离液性暗区或胎盘增厚；4例超声检查未见异常，但临床高度怀疑，均在术中确诊。不典型组患者中前壁胎盘13例，后壁胎盘15例，胎盘异常主要表现为胎盘厚度异常；7例超声检查未见明显异常。

表2 两组胎盘早剥临床症状发生情况比较[n（%）]

2.3 胎心监护检查 胎心监护主要表现为胎心基线平直，变异不明显，对胎动的加速反应不明显，有时会出现频繁的减速反应。严重的胎盘早剥患者则出现明显的胎心监护异常，主要表现为胎心基线不规则、基线平直，有时出现明显的晚期减速现象。

2.4 两组患者母婴预后情况 典型组患者均急诊行剖宫产术终止妊娠，2例患者因胎盘剥离面积大而造成死胎，立即行急诊手术，术后患者发生产后出血、子宫卒中及弥散性血管内凝血（DIC），经积极治疗后无一例死亡。典型组新生儿重度窒息8例，轻度窒息14例。产前高度怀疑不典型组患者行剖宫产分娩25例，另有8例患者因症状不典型，胎心监护未见明显异常，且为经产妇，产程进展快，在短时间内经阴道分娩；另2例为孕32+6、33周，无明显腹痛、腹胀及阴道流血、流液症状，经B超检查提示胎盘内液暗区，经积极保胎治疗，病情好转后出院，门诊随诊观察期待至足月自然分娩。不典型组患者均无子宫切除及死亡，发生新生儿重度窒息2例（分娩时经新生儿科医生同台抢救后将其转入新生儿科监护治疗），新生儿轻度窒息6例，其余新生儿1 min新生儿Apgar评分均在7分以上。

3 讨 论

不典型胎盘早剥早期症状及体征不明显，为及时正确诊断和处理带来困难。Kikutani等[1]研究认为，不典型胎盘早剥主要是因胎盘边缘的剥离和血肿形成，临床上多以轻型为主。Boisrame等[2]研究认为，早产胎膜早破、妊娠期高血压、先兆子痫和经产是胎盘早剥的独立危险因素，典型临床症状如子宫张力增高和腹盆腔疼痛仅在9.7%的患者中出现，说明其症状不典型，但基本上都存在明确诱因。本研究结果显示，对不典型胎盘早剥的早期诊断，在临床上需注意以下几个方面：（1）首先要重视发病相关因素的分析。本院35例不典型胎盘早剥患者中，发病相关因素不明原因占首位，这部分患者因原因不明，所以极易漏诊。其次是子痫前期导致的胎盘早剥，有研究认为，子痫前期患者因其组织酶活性及血清氧化应激水平异常是导致胎盘早剥的诱因[3]，这类患者发生胎盘剥离的风险也比较高。因此，加强发病相关因素的分析，有助于早期诊断、及时处理。（2）综合分析B超检查结果。B超是产前诊断胎盘早剥的最主要辅助检查，可提示胎盘后血肿形成[4]。但B超检查阴性不能排除胎盘早剥的诊断[5]。有研究表明，B超检查对胎盘早剥的诊断特异性为96%，但敏感性仅为24%，胎盘早剥经B超检查的阳性预测值可达88%，但阴性预测值也可高达53%，所以超声检查对胎盘早剥的诊断其漏诊可达1/2左右[6]。杨帆等[7]认为，二维超声与彩色多普勒超声联合应用可提高诊断率，减少漏诊率。研究表明，超声显示胎盘与子宫壁间小范围的无回声、低回声、胎盘部分增厚或均匀增厚、球状增厚等多为不典型胎盘早剥表现，需引起临床医生的重视[8]。（3）警惕症状不典型的胎盘早剥：本研究中有57.1%的不典型胎盘早剥患者出现子宫张力增高，37.1%的患者出现下腹胀痛症状，22.9%的患者仅表现为少量阴道流血，当患者出现上述症状时常常诊断为先兆临产或先兆早产，后经严密观察后最终确诊为不典型胎盘早剥，所以应引起重视；17.1%的患者发生胎心异常，所以对于有不明原因的胎心异常，需警惕不典型胎盘早剥。

不典型胎盘早剥患者母婴预后与处理是否及时密切相关。国外学者认为，胎盘早剥的治疗取决于孕龄及母婴情况。如果孕妇出血未引起严重的低血容量或贫血，胎儿存活，无迹象表明危及胎儿，可暂时严密观察，并准备好即刻干预措施，这可能对于胎儿尚未成熟者更为有利。但胎盘早剥目前尚无有效的保守治疗方法[9]。Mukherjee等[10]研究认为，早期发现和及时、最佳的医疗管理可减少胎盘早剥的发生，并降低孕妇和胎儿的发病率和死亡率。Boisrame等[11]对100例胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析表明，胎盘早剥是严重的和不可预知的情况，剖宫产是主要的分娩方式，围生儿死亡主要发生在子宫内。因此，对于不典型胎盘早剥，首先在保证孕妇安全的前提下，兼顾胎儿的存活情况，选择恰当的终止妊娠时机及方式是治疗的关键。对于胎儿成熟并存活的患者，若估计胎儿不能在短时间内经阴道娩出，应立即采取剖宫产娩出胎儿；若胎盘剥离已造成胎儿宫内死亡，孕妇一般情况好，宫口开全，短时间内可阴道分娩者，可在建立静脉通道、备血情况下尽快结束分娩；若分娩过程中出血多，或有其他产科指征，不能在短时间内经阴道分娩，需果断考虑剖宫产终止妊娠。本研究中有2例不典型胎盘早剥新生儿娩出后重度窒息，因处理及时而无产妇死亡。因此，在临床上要高度重视不典型胎盘早剥，及时处理。同时，应积极预防和治疗引起胎盘早剥的相关诱因及病因，高度重视孕妇自觉症状，早期诊断，及时治疗，从而改善母婴预后。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.025

：B

：1009-5519（2015）06-0870-03

2014-10-16）

牟大英（1976-），女，贵州赤水人，硕士研究生，主治医师，主要从事妇产科临床工作；E-mail：dyj861785@163.com。