浅谈新《医院会计制度》医保“结算差额”

晁敏

【摘 要】在《医院会计制度》下，医院按照规定服务项目收费标准计算确认的应收医疗款金额，与医疗保险机构实际支付金额可能不同，从而产生资金差额，即医保“结算差额”。 医保“结算差额”的会计核算方式不同，对会计信息质量有极其重要的影响。本文阐述了医保“结算差额”的形成、新旧《医院会计制度》下医保“结算差额”的会计核算及其产生的影响，以期促进新《医院会计制度》的执行。

【关键词】医院；结算差额；会计制度

在政府医保政策的引导下，医院的医保医疗收入迅速提升，但是医保医疗收入金额常常超出了医保机构统筹基金结算的标准而遭拒付，形成了“结算差额”。目前，在执行新《医院会计制度》的过程中，尤其是医保“结算差额”的核算，出现了一些问题，主要体现在以下方面：一是主观上不愿执行。有些医院为了完成业务收入增长的考核指标，不愿意摊销医保“结算差额”，冲减医疗收入。二是财务人员对新制度掌握不透，继续沿用过去的方法处理。三是卫生主管部门及财政部门监督检查不到位。这些问题导致了新《医院会计制度》落实困难等问题。本文阐述了新旧《医院会计制度》下“结算差额”的形成、核算及其产生的影响，以期促进落实新的《医院会计制度》的执行。

一、医保“结算差额”的形成

随着我国经济的发展，社会保障能力的不断提高，截止2011年，城乡居民参保人数超过了13亿，覆盖面达到95%以上，构建了世界规模最大的基本医疗保险保障网，我国基本实现全民医保。在这种形势下，越来越多的患者来到了医院就诊，医院的医保医疗收入也得到了迅速提高，但是出现了医保医疗收入金额超出了医保机构统筹基金结算的标准而遭拒付，形成了“结算差额”的现象。

医保“结算差额”产生的原因是医院对医保患者的结算方式与医保机构对医院的医保结算方式不同。比如，西安市一个城镇职工在二级医院住院治疗，如果是当年第一次住院，起付标准500元，假如该次住院总费用人民币10000元，其中自费药费和自费医疗服务收费1000元，则该患者在医院按10000元扣除起付标准500元，扣除自费项目1000元后的余额8500元的88%报销，即由医保统筹基金负担7480元，统筹段个人自付1020元；而医保机构与医院结算时，按当月住院人次，每人次3500元的定额及超定额部分，分段按比例结算，即医保统筹负担金额高于定额100%≤115%部分，统筹金负担80%，高于115%≤130%部分，统筹基金负担60%，高于130%部分，统筹基金不再负担。即医保机构结算针对该患者本次住院，给医院的结算金额为3500+3500*（115%-100%）*80%+3500*（130%-115%）*60%=4235（元），这就形成了结算差额3245（7480-4235=3245）元。

二、新《医院会计制度》设置“结算差额”二级科目的重要性

根据《医院会计制度》规定，医疗收入应采用权责发生制核算。医院在为患者提供医疗服务时，必须同时符合以下两个条件，即确认为收入。一是与医疗服务相关的经济利益能够流入医疗单位。二是与医疗服务相关的收入能够可靠地计量，这是确认收入的基本前提。

医保“结算差额”的会计核算方式不同，对会计信息质量有极其重要的影响。旧医院会计制度下，医保“结算差额”长期挂在“应收医疗款”科目，虚增资产、虚增收入，影响了“资产负债表”、“收入费用总表”等，不能真实反映资产负债情况及财务经营成果。为了体现医院会计制度的规定，准确地、科学地核算医疗收入，新的《医院会计制度》规定，在“医疗收入”科目设置“门诊收入”“住院收入”两个一级明细科目，然后在“门诊收入”和“住院收入”科目下，均设置“结算差额”二级明细科目。“结算差额”科目是核算医院同医保机构结算时，因医院依据医疗服务项目收费标准计算确认的应收医疗款金额与医疗保险机构实际支付金额不同而产生的需要调整医院医疗收入的差额，但是不包括医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付所产生的差额，医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付而不能收回的应收医疗款，应按规定确认为坏账损失，不通过本明细科目核算。

显然，新《医院会计制度》克服了旧《医院会计制度》在医保“结算差额”的缺陷，因此，落实执行新医院会计制度刻不容缓。

三、新旧会计制度下“结算差额”的核算及其影响

在旧的医院会计制度下，医院根据患者医疗费用应由统筹基金负担的部分，记入“应收医疗款”的借方，医保机构拨付的医疗费，记入“应收医疗款”的贷方，将形成的结算差额长期挂在了“应收医疗款”账户。对于账龄超过三年期限的应收医疗款，经确认无法收回的作为坏账处理，但须经规定程序审批，在坏账准备中核销。对于结算差额不做摊销和冲销医疗收入的账务处理，这样既虚增了医疗收入，又虚增了医疗业务成本，同时也不能真实反映流动资产的情况。

在新的医院会计制度下，医院根据患者医疗费用，应由统筹基金负担的部分，借记“应收医疗款”，按照患者医疗费用贷记“医疗收入”；同医疗保险机构等结算应收医疗款时，按照实际收到的结算金额，借记“银行存款”科目，按照医院因违规治疗等管理不善原因，被医疗保险机构拒付的金额，借记“坏账准备”科目，按照应收医疗保险机构的金额，贷记“应收医疗款”科目，根据借贷方之间的差额，借记或贷记“医疗收入—门诊收入、住院收入—结算差额”科目。医保结算差额应当按月转销调整各项医疗收入，即医院应当于每月末，将医保结算差额的月末余额，按照各项收入的本月发生额占医疗收入本月发生额总额的比重，或者先计算医保结算差额占当月的医疗收入的比例，即结算差额的分配率，再分别按当月收入的各项金额乘以分配率，计算各项收入应分摊 “结算差额”的金额，然后分摊调整各项医疗收入。将医保结算差额分摊调整各项医疗收入时，其会计处理是：借记“医疗收入——门诊/住院收入—××收入”科目，贷记“医疗收入—门诊/住院收入—结算差额”科目；若本月医保结算差额为贷方余额；则做相反的会计分录。例如：2013年1月31日，某医院同医疗保险机构结算当月应收住院病人医疗款358600元，医疗保险机构实际支付323000元，少支付35600元，其中，由于过度治疗，医保机构扣除款10600元。根据相关原始单据，财务处理如下：

借：银行存款 323000

坏账准备 10600

医疗收入——住院收入——结算差额 25000

贷：应收医疗款 358600

假如该医院1月的住院收入及结算差额分配表如下：

然后，依据结算差额分配表，编制会计分录，摊销医保“结算差额”。

在实际工作中，医保机构拨付医疗款的时间，一般都比较滞后，医院可以根据医保科依据医保政策计算确认的应拨的医疗款，估算本月的医保结算差额，调整当月的医疗收入。医院同医疗保险机构实际结算后，按实际结算金额冲销应收医疗款，再根据应确认的医保结算差额调整“结算差额”科目的账面金额。如果应确认的结算差额比暂估的金额大，就补记“结算差额”的金额。如果应确认的结算差额比暂估的金额小，那么就冲减多记的“结算差额”的金额。

因此，在新《医院会计制度》下，设置医保“结算差额”明细科目，体现了会计核算的客观性、谨慎性原则，克服了旧医院会计制度下，虚增医疗收入，虚增医疗成本的缺陷，真实反映了医院的流动资产和医疗收入状况。

参考文献：

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[2]徐元元.新医院财务会计制度问题解答[M].西安：陕西省卫生计生委规划财务处（内部培训资料），51-53