支架置入术后择期腹腔镜治疗结直肠癌并肠梗阻的时机选择

陆凤勇，唐 浩，莫岳忠，吴文红

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，手术切除是治疗的主要方法。 近年来，腹腔镜结直肠癌根治术广泛应用于临床，并且认为是一种安全、有效、可行的微创治疗方法[1-4]。 然而，临床上常常遇到结肠癌患者就诊时已经并发肠梗阻，此时增加了腹腔镜治疗的难度及风险。 有人尝试事先经结肠镜下对梗阻的肠道进行扩张或支架置入，然后择期行腹腔镜根治术，取得了良好的临床疗效[5]。 但临床报道较少，经验不足，尤其是结肠镜下治疗后选择腹腔镜手术的时机尚未明确。 为了探讨结直肠癌合并肠梗阻患者支架置入术后择期腹腔镜治疗的时机，本研究分析了结肠镜支架置入术后不同时期择期行腹腔镜治疗的86 例患者的手术情况、术后并发症及疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择我院2010 年6 月～2014 年8月行结肠镜下支架置入术后择期行腹腔镜治疗的结直肠癌并肠梗阻患者86 例， 对其进行回顾性分析。 根据支架置入后不同时期再行腹腔镜治疗的时间，将患者分为观察Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅳ组。 Ⅰ组在支架置入术后3～6 d 行腹腔镜治疗， 共18 例，其中男性10 例，女性8 例，年龄46～78(62.8±14.2)岁；病灶位于直肠10 例，乙状结肠6 例，降结肠2 例。Ⅱ组26 例， 于支架置入后7～9 d 行腹腔镜治疗，男性16 例，女性10 例，年龄48～76(61.6±15.6)岁；病灶位于直肠12 例，乙状结肠8 例，降结肠4 例，横结肠2 例。Ⅲ组32 例，于支架置入后10～14 d 行腹腔镜治疗，其中男性20 例，女性12 例，年龄51～82(64.2±18.4)岁；病灶位于直肠16 例，乙状结肠8 例，降结肠6 例，横结肠2 例。Ⅳ组10 例，于支架置入14 d 以后（最长16 d）行腹腔镜治疗，其中男性6 例，女性4例，年龄68～84(72.6±12.4)岁；病灶位于直肠6 例，乙状结肠3 例，降结肠1 例。所有患者结直肠癌诊断明确，并且经临床和X 线检查诊断肠梗阻明确。

1.2 支架置入后择期腹腔镜手术时机选择 患者支架置入后，成功解除梗阻、能够进食、肠道清洁良好、水电解质紊乱纠正、患者一般情况良好、可耐受手术后，再行腹腔镜手术。

1.3 手术方法

1.3.1 结肠镜下治疗 患者术前给予适当的镇静、镇痛，结肠镜达梗阻部位，彻底冲洗梗阻部位肠腔内粪便，根据患者肿瘤梗阻情况，肠镜下置入斑马导丝，穿过梗阻段，然后进行气囊扩张，逐渐增加气囊压力； 扩张至结肠镜镜身能够通过狭窄段后，详细观察狭窄段长度及部位，选择合适的金属支架沿导丝置入，位置及长度恰当后释放支架，再次结肠镜下观察。

1.3.2 腹腔镜手术 均在全麻下进行， 经脐周外侧缘建立观察孔， 经耻骨联合上方建立操作孔，首先行全腹探查，明确病灶的位置和范围，根据位置不同采用不同的肿瘤根治术。 首先游离血管并结扎，然后游离需切除肠管，将肠管包裹后经操作孔取出，切除病灶，采用吻合器进行腹腔内吻合，并进行淋巴组织清扫。

1.4 观察指标 记录各组手术情况， 主要包括手术时间、淋巴结清扫数量、术中出血量、围手术期并发症（主要包括腹腔内感染、腹腔积液、切口感染、肺感染、吻合口瘘、电解质紊乱等）、术后肛门排气时间及住院时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0 统计软件分析，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以例和率的形式表示， 采用χ2检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜手术及术后恢复情况 本组86 例均在肠镜下成功置入支架， 支架置入后梗阻解除，肠管通畅，排便、排气通畅，术中梗阻部位扩张后少量出血，经内镜下冲洗后出血停止，无大量出血患者，无肠管穿孔者。 各组均经腹腔镜下成功切除病灶并行淋巴结清扫，无中转开腹手术患者，围手术期无死亡病例。 4 组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后肛门排气情况、术后住院时间组间相比均无显著差异（P ＞0.05），见表1。

表1 各组腹腔镜手术及术后情况对比

表2 各组术后并发症发生情况（例)

2.2 术后并发症发生情况 本组腹腔镜根治术后共发生并发症28 例，发生率为32.6%，均经内科保守治疗后治愈。 各组并发症总体发病率及分布均无显著差异（P ＞0.05，表2）。

3 讨论

随着结直肠癌的进展，往往会导致不同程度的肠梗阻的发生，肠梗阻导致患者营养障碍、电解质紊乱、腹腔大量积气、积液及粪便存留，此时解除肠梗阻是首要的， 否则进一步发展将会导致肠坏死、全身感染而危及生命[6]。对于结直肠癌肠梗阻患者，是急诊行根治术治疗，还是首先解除梗阻后再择期行根治术，目前观点不一。 有报道指出，对于结肠癌肠梗阻患者，急诊行结肠癌根治术并不增加患者的死亡风险[7]，急诊腹腔镜下右半结肠切除术安全可行[8]。一项荟萃分析表明，肠道支架序贯手术治疗对于梗阻性左半结肠癌的一期手术吻合，与急诊手术相比具有较好的疗效，可降低永久性造瘘术及切口感染率[9]。 对左半结肠癌并肠梗阻的患者，支架置入后再行腹腔镜手术与急诊开腹手术相比一期吻合成功率高、永久性造口率低、失血量少、并发症较少[10]。本组多数为直肠及左半结肠患者，经支架置入成功解除梗阻后择期行腹腔镜根治术，均成功切除病灶并进行淋巴结清扫，术中出血量在50 ml 左右，且无严重并发症发生，无中转开腹手术患者。 可见，支架置入术后择期行腹腔镜治疗伴肠梗阻的结直肠癌切实可行。

那么，支架置入多长时间后行腹腔镜治疗比较合适呢？ 国内有报道指出， 支架置入后10 d 较3 d行腹腔镜治疗一期吻合成功率高， 中转开腹率低，认为结肠癌伴肠梗阻支架置入后10 d 行腹腔镜治疗为宜[10]。但笔者认为，对于结直肠癌伴肠梗阻患者择期腹腔镜治疗的时机选择应该根据患者具体情况而定。 本研究根据患者支架置入后肠道功能及全身情况恢复程度决定择期腹腔镜治疗的时机，在患者正常进食及肛门排便、排气，同时营养状况有所恢复， 无严重的营养障碍及水电解质平衡紊乱，完全能够耐受手术的情况下，再行腹腔镜手术。 过早，患者肠道功能未完全恢复、感染未控制、水电解质紊乱未纠正， 此时手术增加了手术的风险和难度；过晚，则增加患者住院时间和费用，浪费医疗资源。本研究支架置入后最短3 d、 最长16 d 行腹腔镜手术，手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肛门排气时间及术后住院时间均无差异， 并且术后并发症发生率亦无差异。

总之，结直肠癌合并肠梗阻在肠镜下支架置入术后择期行腹腔镜根治术安全、有效、可行，支架置入后择期腹腔镜手术的时机应根据患者肠道功能及一般状态恢复情况而定，在支架置入后3～16 d 行腹腔镜根治术是安全可行的。

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