区段切除术对非哺乳期乳腺炎的治疗效果研究

秦悦农，孙霃平，陈莉颖

非哺乳期乳腺炎（乳腺导管扩张症）临床又称浆细胞性乳腺炎[1-6]，是临床病因不明确、临床症状不明显，但病理改变为病灶部位可见浆细胞浸润局部乳腺组织[7]的一类区分于哺乳期乳腺炎的乳腺炎症性疾病。 临床症状复杂、特异性差，即使辅助检查也难以明确诊断[8]。 临床病程为急性、亚急性、慢性期，但症状不明显，大多患者就诊时已处于慢性期[5]。一般认为非哺乳期乳腺炎不伴随细菌感染， 但是否有厌氧菌尚有争议[3-7]。治疗手段主要为抗菌、局部切开引流，但难以取得满意疗效，大多数患者病程迁延不愈。有研究显示[6]，本病30%～60%术前易误诊为恶性病变。本研究对我院56 例非哺乳期乳腺炎患者进行回顾性分析，探究区段切除术的疗效。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2009 年9 月～2014 年6 月我院区段切除手术治疗、经病理切片确诊为非哺乳期乳腺炎患者56 例，收集临床资料行回顾性分析。

1.2 治疗及手术方法 对所有急性（乳腺肿块伴红肿、发痛）患者先给予强的松口服，40 mg/d，1 次/d，症状好转后逐步减量；口服清热败毒合剂（本院自制制剂）25 ml，3 次/d；口服夏枯草口服液（贵阳新天药业股份有限公司，10 ml/支）2 支，2 次/d；另给予局部外敷金黄膏（本院自制制剂），以控制炎症情况。待局部症状稳定后，选择合适的时机手术。

术前双乳MRI 检查判断乳腺炎病灶范围（病灶位置、深度、广度），最大程度上避免区段性切除术中漏切。 患者平卧位，气管插管、全身麻醉效果满意后，术中对有皮肤溃破口或有手术病史但切口溃破反复未愈者，于溃破处注入亚甲蓝，以引导术中病变范围的切除，同时结合患者炎症病灶MRI 检查结果进行针对性的切口选择。 以乳房肿块或乳头溢液导管为中心，对局部溃破处行梭形或者"蝠翼样"皮肤切除，或者不规则形皮肤切除。 在保证患者局部皮肤切口张力耐受、避免切口张力过大术后创口不愈合的前提下，完全切除乳腺皮肤破溃口处，彻底清除坏死组织、周围炎性肉芽组织。 对炎症、坏死病灶彻底清除，深部一般达乳腺后间隙；对伴乳头、乳晕处病变者， 在术中查病灶与主乳管是否相通，必要时行主乳管结扎；尤其是乳头溢液者，必要时翻起创面，对局部行炎性浸润病灶切除。 术中如发现切缘有亚甲蓝渗漏，需要扩大范围切除此处腺体及周围软组织，以免残留的炎症组织导致复发。 此外，对术中病灶大、切除组织多者，以游离残留的周围腺体组织瓣作填充缝合改善外观，如：外上与外下象限缺损者， 为确保术后局部组织良好血液供应，将残余乳腺组织与胸大肌相连，促进患侧乳房术后最大程度塑形为半球形；对内上象限缺损者切断患乳外上象限乳腺腺体，带蒂旋转并缝合术中皮肤切口，以保证患侧乳房本象限内血供；内上象限缺损者方法同内上象限缺损者。 对乳头、乳晕部位有炎症病灶并进行手术者，为最大程度恢复患侧乳房外形，将隆起最突出部位置于乳头下方，尤其是乳头内陷者，将其乳头后方作双道荷包缝合，以保证乳头外凸形态。 残腔以双氧水冲洗+生理盐水冲洗，残腔较大者放置引流管，待引流量减少后拔除。 按照抗生素使用指南，病灶有感染的患者给予术后甲硝唑静脉滴注5 d；根据切口张力，10～14 d 拆线。

1.3 观察指标 统计患者主要临床表现、 检查结果和预后情况；术后随访，统计患者复发情况。

2 结果

2.1 主要临床表现和检查结果 本组56 例中，左侧乳腺炎29 例，右侧26 例，双侧1 例；年龄18～54（33.8±1.2）岁。 多因乳房肿块伴疼痛就诊，其中17例为外院或本院已经手术治疗后复发患者；15 例乳房肿块术前接受过细针或者空心针穿刺活检，发现急慢性炎细胞，部分发现浆细胞。 此32 例术前均已获得病理学或者细胞学诊断依据。 乳头凹陷或者发育不良者较为常见，达35.7%（20/56）；辅助检查白细胞高于正常范围5 例（8.9%）。 56 例均经彩超检查， 发现实质性低回声或混合性团块51 例（90.1%）；14 例接受钼靶摄片检查，其中可疑乳腺恶性肿瘤6 例（42.9%）；29 例接受脓液细菌培养，见细菌生长3 例（10.3%）。 见表1。

表1 主要检查结果

2.2 手术情况及随访结果 根据患者实际病灶部位分别行乳腺外上、外下、内上、内下四象限的区段切除术，切口拆线一期愈合51 例，切口张力较大延迟愈合3 例，2 例手术失败再次手术。 2 例再次手术者，1 例再手术后一期愈合，1 例采用中医敞开换药直至愈合。 术后随访5～60（14±2.1）个月，均无复发，所有患者对乳房外观相对满意。

3 讨论

非哺乳期乳腺炎患者乳晕处红肿常伴疼痛，全身症状不明显[9]，可伴同侧腋下淋巴结肿大、乳头凹陷、内翻、乳头溢液等。 早期以乳腺导管扩张为其病理表现，但检查患者常无特殊临床症状，无明显的炎症反应。 伴病程发展其病理改变进入肿块期，即乳腺导管纤维增生， 导管内含较多脂质分泌物，乳腺组织炎症浸润，致患者出现显著的乳腺肿块。 对处于肿块期的患者进行手术， 常因肿块边界欠清晰，切除范围不够导致局部再发；或患者为混合性肿块，局部伴脓腔，切开引流手术但引流欠通畅，这两种情况都会使患者转入瘘管期，疾病迁延不愈。本组中即有17 例为经外院或本院手术治疗失败、切口不愈合、复发。 陈琦[2]、周毅等[5]认为，抗感染、局部换药不能从根本上治愈本病，反使病情迁延、反复。

本组56 例中，白细胞增高5 例（8.9%）；接受细菌培养29 例，发现细菌感染3 例（10.3%），提示本病多为非细菌性感染引起，与王艳清[3]、周毅等[5]的研究结论相符。 本病乳头凹陷或发育不良者较为常见，占35.7%。 外伤或挤压可为本病的诱因，临床怀疑本病时，应尽量避免钼靶检查，以免挤压乳房加重本病。

乳腺癌肿块多发乳腺外上象限，边界不清多无痛感，乳腺癌发病晚期肿块与胸壁粘连，尤以乳腺癌转移的腋下淋巴结质地较硬；而非哺乳期乳腺炎患者前期症状主要表现为乳腺肿块按压触痛，以乳晕处为主，与局部皮肤粘连且肿块边界不清。 这两种乳腺疾病较难区分易误诊。 本组接受钼靶摄片患者14 例，6 例疑为乳腺癌（42.9%），可见钼靶检查误诊为乳腺癌的较多。 与陈琦[2]、周毅[5]等认为本病易误诊的结论一致。

现根据患者临床发病特点、辅助检查，结合本组病例诊治经验，总结非哺乳期乳腺炎有如下特点，以资鉴别乳腺癌。（1）患者群年龄偏年轻化；（2）乳腺肿块多伴疼痛，有急性、亚急性的早期乳腺炎症表现；虽短期内发展迅速， 但形成的脓腔基本不与患侧乳腺胸壁固定[1-5]；（3）肿块针吸活检中可见急慢性炎性细胞或浆细胞，但无癌细胞；（4）术中炎症病灶病理切片可见脓液、黄白色黏稠物[7，9-10]，部分病例伴随肉芽肿样物。

李有怀等[1]对复发性浆细胞性乳腺炎的研究认为超区段切除术疗效确切，可避免全乳腺切除及复发。 我们对所有患者行区段切除术，术中结合MRI检查定位病灶及其深度，对炎症病灶、坏死组织彻底切除，并清扫周围组织。 另外，术中最大程度保留局部正常皮肤， 以确保切口缝合后皮肤无明显张力；根据病灶所处象限位置，以游离残留周围腺体组织瓣作填充物缝合，最大程度改善患侧乳腺术后外形。 切口拆线一期愈合51 例，切口张力较大延迟愈合3 例，2 例手术失败再次手术。 2 例再次手术者，1 例再次手术后一期愈合，另1 例采用中医敞开换药直至愈合。 术后随访均无复发，所有患者对乳房外观相对满意。

综上所述，区段切除术在非哺乳期乳腺炎患者中安全性好，手术成功率高，术后恢复情况较佳，值得提倡。

[1] 李有怀,佘青,陈元元,等.超区段切除在复发性浆细胞乳腺炎中的应用[J].中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(2)：193-194.

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[6] 王庄华,彭玉兰,罗燕,等.乳腺导管扩张症的高频超声表现[J].华西医学, 2007, 22(3)：501-503.

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