腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效

程千里，周亚龙，余书勇，王光伟，唐 浩，林云志，曾 凯

胆囊结石是肝胆外科的常见疾病， 长期以来，胆囊切除术作为临床治疗胆囊结石的有效方法，在国内外得到广泛认可[1-2]。 随着人们对胆囊功能认识的不断深入和微创治疗技术的快速发展，内镜下保胆治疗成为临床研究的热点，给不愿接受胆囊切除术患者提供了新的选择。 本研究对我科79 例胆囊结石患者行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗，并与同时期79 例行腹腔镜胆囊切除术患者进行对比，评价腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2010 年1 月～2014 年1 月入我科的胆囊结石患者158 例，所有患者均经B 超或CT 确诊为胆囊结石。 纳入标准[3]：（1）患者临床症状轻微， 经B 超或CT 确诊为单纯胆囊结石；（2）胆囊收缩功能良好，无萎缩畸形；（3）胆囊壁厚度<4 mm；（4）排除胆囊壁增厚伴急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、胆囊癌及严重心、肝、肾功能衰竭患者。按照患者入院顺序，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组79 例。 观察组男性35 例，女性44例；年龄22～65（46.7±7.2）岁；病程5～19 个月；单发结石36 例，多发43 例。 对照组男性33 例，女性46例；年龄24～66（45.9±7.3）岁；病程6～18 个月；其中单发结石34 例，多发45 例。 两组在性别、年龄、病程等方面无统计学差异，具有可比性。 研究方案通过医院医学伦理委员会批准同意，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 观察组行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，患者常规术前准备后，取仰卧位，全麻成功后于脐下穿刺，建立人工气腹。 置入腹腔镜（德国KARL STORZ 腹腔镜）探查胆囊有无炎症水肿、萎缩、粘连等，评价保胆手术治疗可行性。 在胆囊底体表投影处根据胆囊位置做2～4 cm 切口， 用大号止血钳穿透腹膜后将胆囊底提至切口处，根据结石大小于胆囊底部做适当切口切开胆囊壁，缝置牵引线后将胆道镜 （日本Olympus Medical Systems Corp 生产的CHF-B260）插入胆囊内，充分吸尽胆汁并反复冲洗，利用取石网取净结石，而后利用胆道镜观察，确认无结石残留、胆囊管通畅后退出胆道镜；以5-0 可吸收线连续外翻缝合胆囊壁切口，确认无胆漏及出血后将胆囊放回腹腔，排空气腹，退镜，缝合手术操作孔。术后常规使用抗菌药物1～2 d，口服消炎利胆片及熊去氧胆酸胶囊2～3 个月。 术后7 d 拆除皮肤缝线。

对照组行腹腔镜胆囊切除术，患者全麻后建立人工气腹，以三孔法进行手术，腹腔镜下探查胆囊及周围组织情况，分离胆囊周围粘连，充分解剖胆囊管、胆囊三角，结扎并离断胆囊管及相关动脉，游离出胆囊后行腹腔镜下切除术，充分止血后缝合创口。 后期治疗同观察组。

1.3 观察指标 观察并记录两组的手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、肛门排气时间、住院时间、术中胆管损伤发生率、术后胆总管结石发生率、胆汁反流性胃炎发生率、腹胀及腹泻发生率等。术后2 w 用B 超复查结石取净情况，术后1 年复查结石复发情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0 软件进行统计学分析，计数资料以例和率的形式表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效 两组经过治疗后均取得满意疗效，无中转开腹治疗病例。 术后2 w 用B 超复查，结石取净率均为100%，未见明显异常。 术后1年复查，两组均无复发病例。

2.2 两组相关手术指标比较 两组在手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、肛门排气时间及住院时间方面均无显著差异（P > 0.05，表1）。

表1 两组相关手术指标比较(n =79)

2.3 两组并发症发生率比较 观察组术中胆管损伤，术后胆汁反流性胃炎、腹胀、腹泻发生率明显低于对照组（P ＜0.05）。 两组术后胆总管结石发生率未见明显差异（P ＞0.05），两组术后均未出现胆漏、出血等严重并发症。 见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%)]

3 讨论

胆囊结石是肝胆外科的常见病，临床上既往多采用开腹胆囊切除术治疗。 由于开腹手术切口大、并发症多、术后恢复慢、住院时间长等原因造成部分患者难以接受，尤其对于年轻女性患者。 随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术以创伤小、操作简单、术后恢复快等优点，成为治疗胆囊结石的"金标准"，逐渐取代开腹手术治疗，广泛应用于临床[4-5]。

近年来腹腔镜胆囊切除术的并发症也逐渐引起人们的关注， 尤其在医源性胆道损伤及胆囊切除后对胃肠道功能的影响方面[6]。胆囊作为存储、浓缩、排出胆汁、 分泌黏液及调节胆道压力的重要器官，其功能逐渐引起人们的重视。 研究发现，胆囊还具有排出胆汁乳化脂肪、抑制肠道致病菌生长、排泄肝脏代谢产物、 调节胆道压力及一定程度的免疫功能。 胆囊切除后，不仅会对患者消化功能造成影响，出现腹泻、脂肪泻、反流性食管炎、反流性胃炎，同时患者术后胆总管结石的发生率也明显增高[7-8]。 因此有学者提出， 胆囊作为人体无可取代的器官，在体内发挥重要的生理功能，应尽量避免切除，最大可能保留其功能[9-10]。

本研究发现，胆道镜取石不仅可避免对胆道及十二指肠乳头的过度刺激，还能帮助全面探查胆囊内部情况，进一步观察有无结石残留及胆囊管通畅情况，确保取石网取净结石，大大提高腹腔镜保胆取石的取净率，降低手术并发症发生率[11]。 Zha 等[12]对316 例胆囊结石患者行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，结果显示结石取净率为95.25%，术后12 个月、36 个月、60 个月随访， 结石复发率分别为0、3.32%、5.64%， 提示腹腔镜联合胆道镜保胆取石术安全可靠，结石复发率可接受。 本研究两组患者均顺利完成手术，无中转开腹治疗病例，术后2 w 用B超复查，结石取净率100%，未见明显异常。 术后1年复查，两组均无复发病例，与陈理国等[13]研究结果基本一致。

腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的安全性是近年临床探讨的热点[8]。 胆囊切除后胆汁储备浓缩功能丧失，大量稀薄胆汁排出，使反流入胃的机会大大增加，导致胃黏膜受损，出现胆汁反流性胃炎。 本研究腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗组术中胆管损伤、术后胆汁反流性胃炎、腹胀、腹泻发生率明显低于腹腔镜胆囊切除术治疗组，两组术后胆总管结石发生率未见明显差异，均未出现胆漏、出血等严重并发症，可见腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石安全可靠、并发症少。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石临床疗效确切、手术操作简单、安全性好、并发症少、最大可能保留了胆囊的功能，值得临床推广和进一步观察研究。

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