NBI喉镜结合内侧微瓣技术治疗声带良性增生性病变

顾东升李佩忠

NBI喉镜结合内侧微瓣技术治疗声带良性增生性病变

顾东升1李佩忠1

目的探讨NBI喉镜结合内侧微瓣技术在声带良性增生性病变显微手术中的应用，并对术后发音功能进行研究。方法对128例声带良性增生性病变患者术前进行NBI内镜检查，并采用显微镜下内侧微瓣技术手术切除病变，于患者术前、术后1周、术后1月进行嗓音声学分析，并进行研究比较。结果术后1周，病例基频微扰、振幅微扰和谐噪比与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），术后1个月病例基频微扰、振幅微扰和谐噪比与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论显微镜下内侧微瓣技术结合NBI可以在切除病变组织的同时尽可能不损伤或少损伤正常组织，保持了声带的正常组织结构，是患者术后发音功能恢复正常的有力保障。

NBI喉镜；声带良性增生性病变；内侧微瓣技术；嗓音声学分析

声带良性增生性病变（benign vocal fold disorders）包括声带小结、声带息肉、声带囊肿、声带任克水肿等，是发声障碍最常见原因，近来内侧微瓣技术应用于声带良性增生性病变治疗进展迅速，其避免简单地去除病变，防止黏膜等组织过度切除，有利于患者恢复更为正常的发音特征[1]。同时窄带成像(narrow band imaging，NBI)也是近年发展起来的一种新的内镜下成像技术，主要着眼于黏膜表面及黏膜表面微血管形态的观察，用以区别正常及异常组织（尤其是恶性肿瘤组织）[2]。我们利用NBI对正常声带黏膜表面与声带良性增生性病变表面成像区别来确定病变界限，并指导声带内侧微瓣技术在声带良性增生性病变中切口选择及切除范围等，效果理想，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

128例声带良性病患者为我科于2011年1月～2012年12月收治，男38例，女90例；年龄18～75岁，平均36.9岁，中位数年龄35岁；病程14天～38年，平均29个月，中位数病程6个月。症状表现为不同程度的声嘶，多有近期加重病史。其中61例为声带息肉（单侧者37例，双侧者24例），声带小结27例（单侧者17例，双侧者10例），声带任克水肿18例（单侧者3例，双侧者15例），声带囊肿22例（单侧者21例，双侧者1例，其另外一侧为声带小结）。

2 内侧黏膜瓣手术方法

内侧微瓣技术（medial microflap technique）[1]为经典的外侧黏膜瓣技术改良，手术操作仅涉及病变区域并不更多地干扰周围组织。患者均在全麻气管插管支撑喉镜及显微镜（德国蔡司）下进行手术，以镰状刀于声带内侧面病变主体纵形切开，经病变前、上、后方形成一小的黏膜切口，应用显微器械于正常与异常结构间进行钝性分离或锐性分离，形成一个以内下方为基底的黏膜瓣，去除病变基质及其表面多余的黏膜，修剪后将黏膜复位[3]。所有患者中有2例因病变过小无法形成黏膜瓣，遂直接将病变切除，但未切除周围过多的黏膜。术后嘱患者发音休息、适当用声[4]，并予抗生素治疗2天，并予雾化吸入治疗1周。

3 电子喉镜检查

所有病例术前均接受电子喉镜检查，包括白光和窄带光谱下成像，并于术后1周及1月复查喉镜，喉镜采用奥林巴斯ENF-VT2、OTV-S7Pro具有NBI功能的电子鼻咽喉镜系统。术前观察患者声带病变部位、大小、形状、范围，声带活动度，声门闭合情况等。术后1周及1月观察手术创面的愈合恢复，声门闭合，有无复发等情况。

4 嗓音质量客观物理分析

所有病例术前、术后1周、术后1个月分别进行嗓音声学分析。使用计算机嗓音声学测试系统（软件采用泰亿格电子有限公司的 Dr.SpeechScience for Windows，硬件包括IBM微机、声卡、音箱、话筒及打印机等），测试在隔音条件下进行，环境噪声在45 dB(A)以下。患者取坐位，口唇距话筒约5 cm，以舒适自然声强及音调发元音／a／，持续3～5秒。嗓音信号经放大输入计算机，实时显示声波图形，选取中间平稳段声样进行声学处理，观察分析频率微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）和谐噪比（HNR）。

5 统计学处理

使用IBM公司的统计软件包SPSS17.0进行统计学处理，嗓音声学分析结果计量数据以x±s表示，术前、术后1周、术后1月比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

128例患者术前电子喉镜检查在白光下成像正常声带黏膜与病变组织之间无明显界限，不难分清病变组织与正常组织，只能观察到声带有肿块或消肿；而在窄带光谱下，在正常声带黏膜与病变组织之间有明显界限，可以区别开正常黏膜与病变组织（如图1），用来指导手术中切口的确定及切除范围的选择。所有病例术后无一例出现呼吸困难、出血、声带粘连等并发症，平均住院4d，其中术前1d，术后3d。术后1周所有病例术侧声带均有不同程度充血或水肿，术后1个月声带任克水肿和声带囊肿患者声带无明显充血及水肿，声门闭合好；61例声带息肉患者中54例声带无明显充血消肿，7例术侧声带仍有轻度充血水肿，但较1周前明显减轻，声带闭合时遗有极小裂隙。所有患者嗓音声学分析结果见表1。从中可见，患者术后1周的基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）和谐噪比（HNR）与术前相比较无明显学意义（P>0.05），而术后1月的上述三项指标与术前相比有明显统计学意义（P<0.05），由此可见内侧微瓣技术结合NBI对声带良性增生病变的术后嗓音恢复正常是有效可靠的。

图1 左图为正常照明（白光）下声带息肉图，在图中无法清晰辨别病变组织与声带正常组织之间界限。右图为同一患者同期NBI内镜下的声带息肉图，图中清晰可息肉边缘，病变组织与正常声带组织之间界限明显。

表1 患者手术前后嗓音声学分析结果比较（±s）

表1 患者手术前后嗓音声学分析结果比较（±s）

时间 基频微扰（%） 振幅微扰（%） 谐噪比（%）术前术后1周术后1月0 . 7 2 ± 0 . 3 8 0 . 6 9 ± 0 . 3 4 0 . 2 0 ± 0 . 0 9 4 . 5 7 ± 2 . 7 4 4 . 1 2 ± 2 . 3 2 1 . 2 9 ± 0 . 5 4 1 7 . 9 1 ± 5 . 4 3 2 2 . 4 5 ± 5 . 7 8 2 6 . 9 3 ± 5 . 8 8

讨论

声带由浅至深分为黏膜上皮、固有层（浅层、中层、深层）和肌层，Hirarno[4]提出的著名体层-被覆理论（body-cover theory）认为从生物力学上声带主要分为两层结构：被覆层（cover）及体层（body）。被覆层包括黏膜上皮和固有层浅层共同组成，此层是发声振动的主要组织结构，手术时对固有层浅层及黏膜上皮层损伤越小，形成瘢痕的机会越小对发音的影响也越小。声带良性增生性病变主要为固有层浅层及黏膜上皮层发生改变，因此理想的嗓音显微外科手术原则是既彻底切除病变，又保持声带被覆层的完整，尤其是上皮层[5]，尽可能减小对固有层浅层的损伤，避免术后黏膜上皮层与声韧带粘连，影响正常声带黏膜波，从而影响发声功能。鉴于声带的良性肿物发生在声带内侧较多，内侧微瓣技术更为实用[6]。由此可知手术切口的选择对患者术后发声功能的恢复至关重要，内侧微瓣技术的手术切口应在病变和正常组织之间[7]，通常依靠手术者的经验和术中对声带的观察选择切口，缺少术前的定位指导。NBI内镜有效的解决了这一问题，其既可以采用“415nm及540nm的窄谱光”作为“照明光”进行成像；又可依照常规电子内镜的原理，利用“可见光源”作为“照明光”进行成像[8]。可见光谱中，波长愈长穿透力愈强：415nm的光波，穿透力弱，但其对于“黏膜表面”的“表浅血管”观察效果非常好，“表浅血管”在内镜下呈现“褐色”；540nm的光波，穿透力较强，对于“黏膜下层”的“内血管”观察效果非常好，“内血管”在内镜下呈现“蓝绿色”。基于上述原理，NBI可以将血管分布不一样的组织分别开来，正常声带组织和声带良性增生性病变之间在NBI内镜下可见明显的界限，而这一界限正是内侧微瓣技术所需要的手术切口部位。在此基础上我们再充分利用内侧微瓣技术在声带良性增生性病变显微外科中的优势，在切除病变的同时，做到尽可能的不损伤或少损伤声带被覆层，确保声带术后的发音功能的有效恢复。

研究显示，声带良性增生性病变手术后声带外观恢复正常至少需2周，嗓音声学分析结果显示其发声功能恢复正常水平至少需1个月[7]。我们的所有病例在术前都进行了NBI内镜检查，在显微镜下采用内侧微瓣技术进行病变切除，术后1周时因为存在一定的声带充血或水肿，故发音功能恢复相对不佳，但在术后1月时患者的术后嗓音恢复已达正常水平。尽管存在7例的声带息肉的病例术后1月声带存在一定的水肿，但其发音功能已基本正常。所有病例在嗓音质量客观物理分析的三项指标上都比术前改善明显，并且达到了正常标准。声带内侧微瓣技术旨在切除声带良性病变的同时，最大限度地保持声带黏膜的完整性和连续性，从而得到尽可能优美的嗓音[8]，内侧微瓣手术治疗声带良性增生性病变时应注意，在充分暴露和切除病变的前提下手术口须遵循宁浅勿深、宁小勿大的原则，且黏膜瓣要保持完整和连续[9]。

总之，现代喉显微手术治疗声带良性病变已不再使用声带剥离术，因其去除了正常发音所需要的功能组织——被覆层，而致术后发音效果差[7]。显微内侧微瓣技术旨在切除声带良性病变的同时，可以避免对声带黏膜等组织的过度切除，目前已逐步替代单纯切除病变上皮的方法[3]。文中结果说明内侧微瓣技术具有创伤小、效果可靠的特点，结合NBI可以更为有效发挥其在显微手术中的优势，是患者术后发音功能恢复正常的保障。

1 韩德民.嗓音医学[M].北京:人民卫生出版社,2007：61-236.

2 ASGE Teehndogy Committee，Song LM，Adler DG，et a1.Narrow band imging and multiband imaging.Gaatrointest Eadosc，2008，67：581-589.

3 徐文,韩德民.嗓音显微外科手术技术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(9):785-789.

4 Hirano M.Phonosurgical anatomy of the larynx.In:Ford CN,Bless DM,editors.Phonosurgery:Assessment and Surgical Management of Voice Disorders.New York: Raven Press,1991:25-41.

5 孙娜,钱丽芳,孙广滨,等.声带黏膜缝合技术治疗任克水肿的临床分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010, 45(11):948-950.

6 张小伯,杨大章,王娜亚，等.嗓音显微外科技术的临床应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(4):296-299.

7 James B,Snow Jr.,P.Ashley Wackym，主编，李大庆，主译.Ballenger耳鼻咽喉头颈外科学.第17版,北京：人民卫生出版社,2012：957-993.

8 远藤高夫.NBI原理与内镜的应用[J].消化器内视镜, 2004,11:16.

9 Johns MM,Garrett CG,Hwang J,et al.Quality-of-life outcomes following laryngealendoscopic surgery for nonneoplastic vocalfold lesions.Ann OtolRhinol Laryngol,2004,1131:597-601.

（收稿:2014-11-12）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.019

1 南京医科大学附属淮安第一医院（223300）

李佩忠，主任医师.Email:Lpzent@163.com