内镜下辅助导尿管气囊扩张治疗慢性上颌窦炎

王超司马国旗

内镜下辅助导尿管气囊扩张治疗慢性上颌窦炎

王超1司马国旗1

目的探讨鼻内镜下辅助导尿管气囊扩张治疗慢性上颌窦炎的疗效。方法对23例鼻内镜手术中辅助导尿管气囊扩张上颌窦窦口，并内镜下随访、观察窦口情况及疗效。结果术后随访12个月，上颌窦口大小0.5～1.2cm，无粘连、闭锁及肉芽生长，引流通畅，窦内无脓。结论鼻内镜下辅助导尿管气囊扩张治疗慢性上颌窦炎的疗效较好，可在适合病例中运用。

慢性上颌窦炎;鼻内镜术;气囊扩张

目前对保守治疗无效的慢性鼻-鼻窦炎一般建议鼻内镜手术，其最主要的目的是通过畅通鼻窦开口、重建鼻窦的通气和引流，使病变的鼻窦黏膜恢复正常的形态和功能。目前FESS手术的发展已30余年，在手术技术提高，手术理念的改进，手术器械的不断得以改进大环境下，仍不能完全达到真正意义上的“功能性”鼻窦开放术，其主要原因术后窦腔结构部分被破坏，尤其是窦口纤毛功能破坏，导致上颌窦引流功能减弱、丧失，症状不改善或复发。我们对部分病例采用切除钩突及其病变组织，找到上颌窦自然开口，辅助气囊扩张法治疗慢性上颌窦炎，手术创伤对窦口的影响更小，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

23例患者中，男15例，女8例，其中11例患者双侧，年龄20～71岁，平均46岁，病程1～30年，平均11年；鼻内镜检查发现中鼻道有脓，无息肉11例，分泌物较多，多为乳白色；中鼻甲息肉样变5例；中鼻道鼻息肉7例，所有病例均行鼻窦冠状位+轴位CT扫描，发现病变基本局限在上颌窦及窦口复合体处，可见上颌窦内密度普遍均匀增高同时无云雾状改变或点状强化，排除霉菌性上颌窦炎及上颌窦息肉可能，其他鼻窦炎症轻微无需手术干预。

2 手术方法

常规麻醉下手术。在0度镜（必要时30度镜）下手术，先将钩突及若有息肉需中鼻道息肉一并切除，切除钩突过程中注意保护好上颌窦开口下缘及上颌窦开口弧形黏膜形态（图1），探针找到上颌窦窦口(图2)，将“8”号带气囊导尿管，由上颌窦自然开口置入（图3），使导尿管气囊末端在上颌窦口并充气至1.0～1.2cm，持续扩张20秒（图4），并扩张状态下缓慢拖出气囊，使上颌窦窦口充分钝性扩大，必要时上述步骤重复2～3次，检查上颌窦腔，冲洗，可见窦口开放良好，窦口黏膜均给予保留（图5）。止血防粘连纱布中鼻道、窦口贴敷保护，并高膨胀海绵填塞止血（图6）。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

结果

术后随访12个月，依据慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）疗效评定标准[1]，本组23例患者34侧，21例31侧症状完全消退，窦口开放好，窦腔黏膜无水肿及异常分泌物，达到病情完全控制；2例3侧症状基本消退，窦口开放好，无狭窄、闭锁，窦腔黏膜局部稍水肿及窦腔少量分泌物，达到病情部分控制。

讨论

现代手术治疗慢性鼻窦炎的原则要求在清除病灶的同时，尽量保留鼻腔鼻窦正常黏膜，保持鼻窦引流通畅，促进鼻腔鼻窦功能恢复。鼻内镜手术即是在这一原则基础上发展而来的。与常规鼻窦手术相比，内镜手术可称为微创手术；但在开放鼻窦过程中，仍需使用钳、剪或切削器等器械，对组织结构造成一定程度的损伤。鼻窦窦口扩张系统的手术目的是开放阻塞的鼻窦口，在内镜直视下，导入扩张球囊，扩张鼻窦口，整个过程基本无钳夹、撕扯及剪切等动作，对组织损伤很小，达到了进一步微创化处理。目前采用导管引导下鼻窦自然开口气囊扩张技术治疗鼻窦炎的报道较多[2～4]，但由于目前该套导管主要依靠进口，费用较大，器械不易普及，我科尝试选择“8”号小儿带导尿管气囊充气扩张上颌窦自然开口，基本也能达到临床目的。另外有学者认为骨炎在鼻窦炎发病中起一定的作用，而鼻窦窦口球囊扩张术仅是扩张窦口，而没有将病变的骨组织去除，这将影响疗效。本组患者中有4例窦口周围有较厚骨质增生，单纯扩张效果不理想，也可能导尿管气囊扩张压力不够，术中黏膜下解剖、剔除部分窦口周围骨质，再行扩张。

从初步临床观察看，导尿管气囊充气扩张治疗慢性上颌窦炎在内镜手术中基本可替代鼻窦窦口扩张系统，达到较好疗效，进一步减轻损伤，减少术中出血，可降低患者的手术费用。鼻窦窦口扩张系统目前一般使用气囊压力可以控制，一般在10个大气压左右，最高不超过14个大气压[4]，目前导尿管水囊目前压力一般无明确数值可测量，故需临床医生经验控制，目前术中一般注水逐步至最大可达到疗效。从安全性与有效性上看，值得在合适病例内镜手术中临床推广。因病例数有限，以及远期随访不够，导尿管气囊扩张仅作为鼻内镜手术中的一种补充技术，联合常规鼻内镜手术应用，发挥各自优势，达到更好的治疗效果。

1 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013,48(2)：92-94.

2 张建华,徐颖,朱华斌，等.鼻窦球囊扩张术治疗慢性鼻窦炎的临床观察 [J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013, (5):427-429.

3 萧建新,于青青,唐隽,等.鼻窦球囊导管扩张术治疗慢性额窦炎[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2011,25(4):53-55,58.

4 赖银妍,许庚,史剑波.鼻窦球囊扩张术治疗慢性鼻-鼻窦炎[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009;44(1):73-75.

（收稿:2014-09-29 修回：2014-12-16）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.016

1 浙江嘉兴市第一医院耳鼻咽喉科（314000)

王超，主治医师.Email:438048620@qq.com