输尿管硬镜钬激光治疗输尿管结石失败62例分析

张鲁忠

（上海交通大学附属第九人民医院奉城分院泌尿外科，上海201411）

自微创技术在泌尿外科运用以来，输尿管硬镜下碎石、取石术已经在临床上广泛开展，操作技术亦不断提高，但是仍有部分患者治疗后因不能完全碎石及术中、术后出现并发症导致失败［1］。本资料以2008年5月至2014年5月在我院因输尿管结石而行输尿管硬镜钬激光治疗失败的62例患者为观察对象，对其失败原因进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月至2014年5月在我院接受输尿管硬镜钬激光治疗输尿管结石的患者1192例，统计单次碎石失败62例，其中男39例，女23例；年龄22～75岁，平均（40.2±17.6）岁。病程为2d至22个月不等，平均（2.3±5.6）个月，结石位于输尿管上段、中段和下段分别为33例、23例和6例，结石平均直径0.8～2.1cm，所有患者B超或X线尿路平片显示有不同程度的输尿管扩张和肾积水。

1.2 手术方法 所有的入选患者的手术操作均由同一批医师完成以排除人为影响因素，设备为德国生产的 WORF 7.0F／3°硬性输尿管肾镜和摄像系统，钬激光碎石机为美国生产科医人（能量10～20 J、频率10～20次／s）。手术过程采用硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，术者将输尿管硬镜插入膀胱后，在患侧输尿管内插入输尿管丝，通过灌注水压使输尿管扩张，将输尿管镜在视屏直视下插入患侧输尿管的开口部分，根据输尿管的走向移动输尿管镜达到结石部位，设置好钬激光能量参数后插入激光传导纤维，即可在视屏直视下进行碎石操作，结石粉碎至直径2mm以下，当碎石较多时，可以通过取石钳将碎石钳到输尿管外。如果患者输尿管合并狭窄或者息肉等病理现象时，会影响碎石手术，可以通过钬激光行汽化切割方式进行操作。常规碎石后留置双J管2～4周，3d后复查泌尿系平片，进一步了解碎石治疗效果及双J管位置。嘱患者离院后定期复查尿常规、避免剧烈运动等。在拔管前仍应常规进行泌尿系平片检查。

1.3 统计学处理 用SPSS 13.0行统计学分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结 果

62例腔内碎石失败，37例出现输尿管结石移位至肾脏内，其中32例患者留置了双J管后行体外冲击波碎石术获得成功，5例改输尿管软镜在肾内碎石成功；16例输尿管存在不同程度的狭窄、迂曲或息肉，导致输尿管镜不能正常进入到结石部位而失败，其中10例改中转开放手术取石获得成功，6例要求转其他医院继续治疗；5例结石较大直径超过1.2cm，碎石不全以后再行腔内碎石或体外冲击波碎石或其它治疗；3例术中出现剧烈寒战，其中1例出现血压下降，均考虑出现菌血症而立即终止手术；1例发生输尿管穿孔、断裂而中转开放手术。统计62例碎石失败的结石位于输尿管上段、中段和下段的例数分别为33例、23例和6例（见表1），位于输尿管上段和中段，与下段相比，差异有统计学意义（P＜0.05），提示碎石失败可能与结石所在输尿管的位置有关。

表1 62例输尿管结石碎石失败统计

3 讨 论

输尿管镜钬激光是治疗输尿管结石的有效方法之一，钬激光为波长2100nm的脉冲式并接近红外线激光，照射组织后能够使组织的温度瞬间达到最高，并且钬激光脉冲时间相对较短，穿透深度＜0.4mm，且热传导范围相对局限［2］，故对输尿管损伤较小。

输尿管管腔具有细而长的特点，存在3个生理性狭窄，输尿管的上段活动性较大，在置入输尿管镜时易于弯曲，另外，输尿管结石多伴有肾脏积水导致输尿管迂曲，因此，在进行手术时，若处理不当，可能引起相应的手术并发症而导致手术失败。众多研究结果显示，输尿管镜碎石术并发症发生率为5%～14%，术后并发症发生率为9.9%［3－4］。输尿管结石腔内激光碎石术手术失败主要有输尿管穿孔及形成假道、输尿管黏膜撕脱、因输尿管狭窄、息肉等导致进镜因难、因肾积水及输尿管扩张导致结石移位等几个方面。手术设备，术者的技术水平及患者的自身因素与手术的成功与否明显相关［5］。本资料显示输尿管硬镜钬激光碎石手术失败，中转手术的原因有，在输尿管镜进入的过程中造成穿孔，输尿管存在不同程度的迂曲或息肉导致输尿管镜不能正常进入到结石部位，对于输尿管严重狭窄、迂曲患者，经过反复尝试进镜，不能到达输尿管结石处只能中转手术治疗。本资料中发生输尿管穿孔粘膜撕脱断裂的有1例。输尿管黏膜撕脱发生率为1.2%～5.8%，输尿管穿孔撕裂超过一定程度，可造成较多的血液及灌注液渗出，可能导致腹膜后渗尿及术后输尿管狭窄，应及早更改手术治疗，避免术后并发症的发生［6］。输尿管镜钬激光碎石时多形成小颗粒小石子，推动力相对较小，结石不易移位，但结石移位仍然是导致手术失败的重要原因之一，输尿管上段结石活动度大，由于灌注水压过大，碎石过程粗暴，容易发生移位。本资料显示结石移位后，可通过将结石固定回输尿管后行碎石，如果结石移位至肾上、下盏，输尿管镜不能直接到达，通过改变体位及冲水等处理不能将结石引出，只能改变预定手术。输尿管碎石术中、术后出现发热时一般是由于泌尿系统感染所致。尿路梗阻常伴有感染，结石作为异物常诱使促进细菌的入侵和繁殖导致感染发生。术中、术后感染的因素包括：（1）术前存在的泌尿系感染未完全控制。（2）在手术中由于液体的灌注力相对较大，造成反流性感染。本组3例术中出现剧烈寒战，考虑出现菌血症而立即终止手术即与上述情况有关，在以后的工作中作者将高度重视预防感染。

［1］ 黄小桂，文搏，丘捷文，等.输尿管镜术中困难和并发症的原因与对策［J］.临床泌尿外科杂志，2009，7（24）：538－539.

［2］ 孙颖浩，高小峰.钬激光在泌尿外科中的应用［J］.医学研究杂志，2010，39（8）：1－3.

［3］ El－Nahas AR，El－Tabey NA，Eraky I，et al.Semirigid ureteroscopy for ureteral stones：a multivariate analysis of unfavorable results［J］.J Urol，2009，181（3）：1158－1162.

［4］ Isen K.Single－session ureteroscopic pneumatic lithotripsy for the management of bilateral ureteric stones［J］.Int Braz J Urol，2012，38（1）：63－68.

［5］ Librenjak D，Situm M，Gugic D，et al.Ureterorenoscopic treatment of ureteral stones－influence of operator’s experience and skill on the procedure outcome［J］.Croat Med J，2011，52（1）：55－60.

［6］ 舒向晖，龚百生，邹建华，等.输尿管镜下气压弹道碎石术并发症分析［J］.现代泌尿外科杂志，2009，14（1）：47－49.