动机性访谈干预在全膝关节置换术患者早期康复中的应用效果

李红贺，吴晶，孟杰，张欣颖，郭丽波，邸双

（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 骨外科，黑龙江 哈尔滨150040）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是将人工合成材料制成的假体代替病损的关节，是治疗膝关节骨性关节炎的最有效方式。通过该手术能够改善各种受损关节所致的严重关节疼痛、畸形、关节不稳及日常生活能力下降，重建一个近似正常功能的关节［1－2］。但为了真正恢复关节的功能、提高日常生活能力并延长人工髋关节的使用寿命，患者必须坚持术后的康复训练［2］。然而，多项研究［3－4］表明，患者对康复训练的重视程度不够，对康复训练的依从性有待提高，因此构建一套科学的护理干预方案显得尤为必要。动机性访谈（motivational interviewing，MI）是一种强调以患者为中心，通过帮助患者探索并解决内心矛盾而诱发其行为改变的指导性行为改变方法［5］。近年来，该理论在健康行为领域的应用极为广泛，且效果显著［6］。因此，本研究旨在以动机性访谈为理论依据，构建全膝关节置换术患者康复护理干预方案，并评价这一方案的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 便利抽取2013年3月至2014年3月在我院骨科住院的90名骨性关节炎患者。入组标准：首次接受全膝关节置换术；年龄≥40周岁；患者知情同意，意识清晰，能够配合完成研究。排除标准：患有精神疾病或严重认知障碍者；合并恶性骨肿瘤疾病者。骨科1病区为实验组，2病区为对照组，每组各45例。其中实验组有1例转院，最终完成研究者为44例。两组患者的性别、年龄、文化程度、婚姻等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05，见表1）。

1.2 方法

1.2.1 骨科常规住院护理 两组患者住院期间均接受骨科常规住院护理，包括以下几个方面：（1）疾病知识宣教，介绍骨性关节炎的病因、症状、手术的适应症及注意事项。（2）术前健康指导及适应性训练，术前指导患者锻炼床上大小便，教会患者进行深呼吸、有效咳嗽的方法，避免术后长期卧床引起的肺部感染。同时对患者进行术前的康复训练，指导患者进行直腿抬高、股四头肌等张收缩、踝关节主动运动等训练。（3）术后康复训练，指导患者进行术后康复训练，包括术后康复锻炼的种类、时间、频率、注意事项。如术后3d以被动活动为主，包括股四头肌练习、屈伸踝关节的被动运动等。（4）出院后的复查。

1.2.2 动机性访谈干预 实验组患者在上述基础上，进行一对一的动机性访谈干预，每次持续时间30min，共4次；同时发放由课题组编制的《关节置换术康复锻炼手册》，该手册包括关节置换术介绍、康复锻炼的益处、康复锻炼的方法和康复锻炼日记等内容。运用动机性访谈策略，每次访谈前了解患者的身体状况，根据患者的围术期情况采取个体化的干预方案，时间选择在午休或晚餐后，避开治疗和护理的高峰期，并和患者预约下次访谈干预时间。具体方法为：（1）第1次访谈为行为改变的前意向期［5］，旨在与患者建立一种相互信任的关系，请患者回忆患病的经过及主观感受，鼓励患者主动说出自己的想法和顾虑，了解患者心理状态和需求，同时向患者讲解手术的适应症及康复训练的必要性，并向患者讲解手术成功的案例，提高患者的自我效能。（2）第2次访谈为行为改变的意向阶段［5］，旨在让患者认识主动意识到康复训练的益处和必要性。通过评估患者对关节置换术后康复锻炼重要性的认知状况及在锻炼过程中存在的问题和障碍，帮助患者建立或强化改变自身行为的动机。（3）第3次访谈为行为改变的准备期，主要目的是和患者共同制定康复锻炼计划和目标，使患者相信有能力坚持康复锻炼。同时和患者签署一份书面的康复锻炼承诺书，鼓励患者按照康复锻炼计划的要求完成每日的锻炼，并在康复锻炼日记中记载完成情况，以便研究者了解康复锻炼的依从性。（4）第4次访谈为行为改变的行动期和维持期，研究者继续对其进行意念的支持，充分利用他人康复训练成功的案例，对患者的锻炼行为表示肯定和鼓励，并强调相信患者有完成锻炼承诺的能力，同时鼓励患者表达锻炼过程中存在的障碍和困难，与患者一起寻求改变策略。此外，鼓励亲属参与到康复计划中，帮助患者充分利用家庭、社会资源，确保康复锻炼方案顺利有效地实施。

1.3 评价方法 （1）膝关节功能评分（knee joint function scores）［7］：膝关节功能评分是目前国内外最为常用的膝关节置换评分标准，包括疼痛（30分）、关节功能（22分）、关节活动度（18分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）和关节稳定性（10分）7个维度，此外还有一个扣分项目，内容包括内外翻畸形、伸直不全及是否使用助行器。总计100分，得分越高，膝关节越好。总分≥85分为优秀，70～84分为良好，60～69分为一般，＜60分为较差［7］。于患者入院当天和出院时进行测量。（2）康复锻炼完成情况：根据康复锻炼日记记载的完成情况，如果全部按计划完成者为完全完成，有部分项目没有完成者或者没有进行功能锻炼者为未完全完成。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对数据进行分析处理，计数资料以例数和率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者康复锻炼完成情况比较 干预后，实验组康复锻炼完成情况和对照组相比，显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者康复锻炼完成情况比较［n（%）］

2.2 两组患者膝关节功能得分比较 干预前，两组患者的膝关节功能得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，实验组的膝关节功能得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后膝关节功能得分比较（±s，分）

表3 两组患者干预前后膝关节功能得分比较（±s，分）

images/BZ_160_254_699_1179_766.png实验组44 51.92±7.29 70.42±6.28对照组 45 50.07±7.83 61.49±8.26 t 0.076 6.023 P 0.988 ＜0.01

3 讨论

3.1 动机性访谈干预能够提高患者康复锻炼的依从性 近年来，动机性访谈在戒烟、戒酒、疼痛控制、饮食运动等健康行为改变领域应用极为广泛，并且效果良好。动机性访谈可以作为直接干预措施或者与其他干预措施联合应用，且应用形式较为简单［8］。它强调患者的目标、信念、恐惧、希望与问题行为之间的冲突，改变患者对问题行为的认识、情感和反应，使患者充分意识到行为改变的必要性，增强行为改变的动机［5］。本研究结果显示，实验组患者的康复锻炼练完成情况明显好于对照组（P＜0.05），这与赵媛等［9］对髋关节置换术患者的研究结果基本类似，这也充分说明依据动机性访谈制定的护理干预效果显著，能够在一定程度上提高膝关节置换患者康复锻炼的依从性。究其原因，患者长期受到膝关节疼痛的折磨，害怕疼痛，心理压力大，对术后活动抵触，而且非常谨慎，所以功能锻炼主动性不高或依从性较低［10］。因此，在采用动机性访谈干预时，重要的前提是让患者主动了解康复锻炼的好处，帮助患者找到康复锻炼的动机，即第一阶段；然后帮助患者树立康复锻炼的信心，即让患者相信自己能够完成康复锻炼；最后是康复锻炼计划的制定和实施，尽可能地让患者从一些简单的锻炼开始训练，比如股四头肌等长收缩、主动屈膝锻炼等，使患者体验到成功的喜悦，增强患者锻炼的信心。同时，教会患者填写康复锻炼日记，记录自己每天锻炼的项目、时间等，与前一天比较是否有进步，让患者感受到自己努力的成果，以提高患者康复锻炼的自觉性，也方便研究者了解患者康复锻炼的依从性。

3.2 动机性访谈干预能够改善患者的膝关节功能水平 从表3可以看出，干预后实验组患者的膝关节功能评分明显高于对照组，表明动机性访谈干预能够促进患者膝关节功能水平的提高。已有研究［11］表明，由于患者康复训练相关信息的缺乏，造成患者对康复锻练的重视程度低，术后关节功能恢复不良或康复效果不佳。王海燕［7］指出，通过自我效能增强干预能够提高患者的膝关节功能水平。因此，本研究在进行动机性访谈干预时引进了自我效能的概念，即能够增加患者在某一特定情境下的信心。根据自我效能理论，他人成功的经验可提高个体的自我效能感，失败的经验会降低个体的自我效能感。因此在进行干预时，我们邀请术后关节功能恢复良好的患者讲解坚持康复锻炼的益处，并且分享成功的体验，提高患者的自我效能感和坚持康复锻炼的信心。同时，通过积极的引导和鼓励，充分挖掘其潜能，促使他们积极参与并主动完成康复锻炼，使其最大程度地恢复关节功能，提高生活质量。

综上所述，以动机性访谈为理论基础的护理干预与传统的骨科健康教育相比，能够显著提高患者康复锻炼的依从性，促进患者膝关节功能的重建和提高。但由于时间的限制，仅对研究对象住院期间实施干预和观察，建议今后的研究能够关注关节置换术患者长期的关节功能状态及生活质量的改变。

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［7］王海燕.自我效能增强干预对膝关节置换术患者康复效果的影响［D］.苏州：苏州大学，2014.

［8］张阳，王月芹，王爱霞.动机性访谈对脑卒中患者日常生活活动能力的影响［J］.中国护理管理，2014，14（11）：1211－1214.

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［10］任晓颖，肖顺贞.全膝关节置换术患者健康教育和心理反应的调查分析［J］.中华护理杂志，2003，38（2）：141－143.

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