氯吡格雷对急性冠脉综合征患者血小板聚集功能影响的实验室观察

但 刚，刘 媛，江忠勇，胡莉娜，金 静,吴丽娟△

(1.成都军区总医院临床实验医学研究与保障中心检验科/高湿医学全军重点实验室，成都 610083;2.四川省人民医院干部治疗科，成都 610072)

论著·临床研究

氯吡格雷对急性冠脉综合征患者血小板聚集功能影响的实验室观察

但 刚1，刘 媛1，江忠勇1，胡莉娜1，金 静2,吴丽娟1△

(1.成都军区总医院临床实验医学研究与保障中心检验科/高湿医学全军重点实验室，成都 610083;2.四川省人民医院干部治疗科，成都 610072)

目的 研究138例急性冠脉综合征患者服用氯吡格雷对血小板聚集功能的影响。方法利用血小板聚集测试仪、流式细胞仪测定服用氯吡格雷前和服用7 d后患者二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集率、P选择素、活化GPⅡb/Ⅲa的变化。结果连续服用氯吡格雷7 d后,血小板聚集率明显减少(P<0.01)；血小板表面表达的P选择素、活化GPⅡb/Ⅲa明显减少(P<0.01)。结论急性冠脉综合征患者在服用氯吡格雷治疗后能显著降低血小板聚集，起到抵抗血小板聚集的效果。

冠状动脉疾病；血小板聚集；P选择素

氯吡格雷为新一代血小板高聚集抑制剂，能选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合，随后抑制激活ADP与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物，从而抑制血小板的聚集,也可抑制非ADP引起的血小板聚集，不影响磷酸二酯酶的活性。在临床上能降低急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的发病率和病死率，在降低经皮冠状动脉介入治疗术后支架内微血栓形成发生率上起到确切的作用[1]。本研究旨在观察采用标准剂量的氯吡格雷对患者进行治疗后，利用血小板聚集功能测试仪、流式细胞仪检测血小板聚集功能及P选择素、活化GPⅡb/Ⅲa的变化，研究该药物对血小板聚集功能及活化状态的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2013年1～12月本院心内科住院患者，择期行经皮冠状动脉介入术(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)或接受药物治疗的ACS患者138例。所有患者均符合世界卫生组织(WHO)关于ACS的诊断标准，其中男76例，女62例，年龄33～73岁，平均(58.7±5.2)岁。排除条件:(1)前10 d内服用过氯吡格雷；(2)正在服用非甾体类抗炎药；(3)血小板计数小于100×109/mL；(4)肿瘤或血液系统疾病；(5)PCI围术期给予血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂治疗者。

1.2 方法 确定治疗的药物为口服氯吡格雷，由赛诺菲-圣德拉堡公司生产，每片75 mg。患者每日在早餐前服用1片，患者连续服用7 d后，在第8天清晨抽取患者卧位外周静脉血，与服药前7 d的数据进行对比分析。

1.3 检测指标

1.3.1 血小板聚集功能检测 采用美国Helena Laboratories公司生产的血小板聚集仪(AggRAM)进行检测，诱导剂为ADP，ADP最终诱导浓度5 μmol/L，配套磁珠及反应试管。

1.3.2 流式细胞仪检测血小板活化指标 P选择素、活化GPⅡb/Ⅲa选用美国Beckman Coulter公司生产的Epics XL流式细胞仪。试剂为单克隆抗体:CD62P PE为藻红蛋白标记的抗P-选择素的McAb，PAC-1FIT C为异硫氰酸荧光素标记的抗GPⅡb/Ⅲa(即纤维蛋白原受体,Fib-R) McAb(均购自美国BD公司)。

2 结 果

当患者服用药物后，血常规各项指标与服药前相比差异无统计学意义，这些指标包括红细胞、血小板计数、血红蛋白浓度等；患者治疗后，血小板聚集率(以ADP为诱导剂，诱导剂测定浓度5 μmol/L)较治疗前显著降低,差异有统计学意义(P<0.01)；血小板膜P选择素与治疗前比较明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)；GPⅡb/Ⅲa表达率与治疗前比较明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 服用氯吡格雷前后患者血小板聚集率，P选择素和GPⅡb/Ⅲa表达变化

3 讨 论

血小板活化、黏附及聚集在急性缺血性脑血管病的发生、发展中起着关键作用。抗血小板治疗是通过药物阻止血小板黏附、聚集和释放而起到预防血栓形成、减少缺血性卒中事件的发生[2]。氯吡格雷能够抑制血小板ADP的生成，同时它在发挥抑制作用时具有一定的自主选择性，从而改变GPⅡb/Ⅲa受体的构象，导致GPⅡb/Ⅲa受体不能有效地与纤维蛋白原结合起来，这就是氯吡格雷抑制血小板聚集的基本原理，这种抑制过程是不可逆的[3]。目前来说，无论是行PCI治疗的患者，还是ACS患者，氯吡格雷都能发挥有效作用，从而导致了氯吡格雷被广泛应用。但是，也有研究发现，随着患者个体的不同，抑制作用也存在一定的差异。所以，后续的工作方向应该是找到一种鉴别方法，能够快速准确地鉴别出患者对于氯吡格雷治疗的敏感性，从而最大程度地减少发生血栓疾病的概率。

血小板聚集功能是血小板的重要生理特性，是指血小板与血小板之间的黏附，血小板参与止血和血栓形成过程的重要表现是活化的血小板相互作用聚集成团[4]。血小板活化、聚集、血栓形成和斑块不稳定、斑块破裂及其附壁血栓的动态变化是ACS急性缺血性发作的病理基础[5]。当血小板活化之后，就会导致血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物产生变化，于是就有利于GPⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原之间更好地结合[6]。所以说，通过检测GPⅡb/Ⅲa的表达量，可以更加精准、更加及时地发现血小板是否活化。另外一方面，一旦血小板活化，就会导致血小板中的质膜和α颗粒膜相互融合，进一步就导致了P选择素在血小板质膜表面充分暴露出来，这也是血小板活化的重要表现[7-8]。在正常情况下，P选择素表达水平较低，甚至会不表达。P选择素在多个病理生理过程中都发挥着重要的作用，比如说血栓形成过程、动脉粥样硬化过程等[9]。有研究表明，在血栓前状态存在血小板活化，P选择素可增高。P选择素水平增高，不仅反映血小板活化、内皮功能受损，而且也反映了活动性炎性反应，同时也是斑块不稳定的标志物[10-11]。

患者连续服用氯吡格雷1周后，不但GPⅡb/Ⅲa表达显著降低，同时P选择素表达也显著较低，与未服药时的状况相比，差异有统计学意义。Dropinski等[12]选择了76例冠心病患者为研究对象，这些患者还有一个共同的特征就是正在服用阿司匹林，治疗方法是让这些患者再加服氯吡格雷，研究结果发现：经过治疗后的患者，作为血小板活化标志物的ADP诱导，其表达明显降低；用ADP分别激活阿司匹林敏感组和抵抗组后，对其P选择素的表达率进行对比分析后可以看到，前者显著低于后者。

Sbrana等[13]通过研究发现，P选择素和GPⅡb/Ⅲa是影响血小板聚集率的两个主要因素，其中P选择素影响力更大。进一步研究后发现，血小板聚集率和P选择素之间呈现的是一种线性关系，而血小板聚集率和GPⅡb/Ⅲa之间呈现的则是指数关系。本文的实验结果也恰好证明了这一点，当患者服用氯吡格雷后，很明显降低了血小板聚集率。氯吡格雷较强的抗血小板聚集的作用已被公认,本研究中检测出在服用氯吡格雷后患者的血小板功能受到抑制。然而，还有部分患者对于某些检测指标的反应较小，甚至没有反应。目前来说，当患者服药后血小板聚集率的下降幅度还未达到基础值的1/10时，或P选择素阳性率在用药后降低不超过10%，这种情况即被称为氯吡格雷抵抗[14]。在本实验中，没有发现有氯吡格雷抵抗的病例。

本研究观察到氯吡格雷能有效降低血小板聚集功能，抑制血小板聚集；同时通过流式细胞仪技术测定反映血小板活化的分子标志物P选择素和血小板GPⅡb/Ⅲa，也反映氯吡格雷能抑制血小板聚集。在临床治疗中，连续动态地对患者进行血小板聚集功能和血小板活化相关的分子标志物进行检测对治疗效果具有积极的提示作用。

[1]敖强国，张丽萍，李健，等.氯吡格雷对高龄冠心病患者血小板功能的影响[J].中华保健医学杂志，2008，10(1)：21-23.

[2]韩雅玲,王守力,李毅,等.急性冠状动脉综合征患者冠状动脉支架术前高负荷氯吡格雷预治疗近期疗效[J].中国介入心脏病学杂志,2005,13(1):9-12.

[3]张建维,贾三庆,曹树,等.不同负荷量的氯吡格雷对急性冠脉综合征患者血小板聚集功能及氯吡格雷抵抗发生率的影响[J].实用医学杂志,2007，23(21)：3359-3360.

[4]彭俊，洪浪.不同维持剂量氯吡格雷对急性冠脉综合征介入治疗术后血小板功能的影响[J].实用临床医学,2009,10(3):10-13.

[5]何娟，闫荣，戴克胜.血小板活化的分子标志物的探讨及在疾病中意义[J].血栓与止血学，2014，20(4)：207-210.

[6]崔同涛,于汇民,董太明.二磷酸腺苷诱导血小板聚集率与急性冠状动脉综合征患者支架置入预后的关系[J].中国介入心脏病学杂志，2012，20(6)：301-306.

[7]Ellis WC,Cassidy LK,Finney AS,et al.Thrombelastograph(TEG) analysis of platelet gel formed with different thrombin concentrations[J].J Extra Corpor Technol,2005,37(1):52-57.

[8]Guthikonda S,Lev EI,Kleiman NS.Resistance to antiplatelet therapy[J].Curr Cardiol Rep,2005,7(3):242-248.

[9]Angiolillo DJ,Shoemaker SB,Desai B,et al.Randomized comparison of a high clopidogrel maintenance dose in patients with diabetesmellitus and coronary artery disease:results of the Optimizing Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus (OPTIMUS) study[J].Circulation,2007,115(6):708-716.

[10]Alstrom U,Tyden H,Oldgren J,et al.The platelet inhibiting effect of a clopidogrel bolus dose in patients on long-term acetylsalicylic acid treatment[J].Thromb Res,2007,120(3):353-359.

[11]CraftRM,ChavezJJ,BreseeSJ,etal.AnovelmodificationoftheThrombelastographassay,isolating platelet function,correlates with optical platelet aggregation[J].J Lab Clin Med,2004,143(5):301-309.

[12]Dropinski J,Jakiela B,Sanak M,et al.The additive antiplatelet action of clopidogrel in patients with coronary artery disease treated with aspirin[J].Thromb Haemost,2007,98(1):201-209.

[13]Sbrana S,Della Pina F,Rizza A,et al.Relationships between optical aggregometry(type born)and flow cytometry in evaluating ADP-induced platelet activation[J].Cytometry B Clin Cytom,2008,74(1):30-39.

[14]Bonello L,Camoin-Jau L.Adjusted clopidogrel loading doses according to vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation index decrease rate of major adverse cardiovascular events in patients with clopidogrel resistance:a multicenter randomized prospective study[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(14):1404-1411.

Laboratory observation on influence of clopidogrel on platelet aggregation function in patients with acute coronary syndrome*

DanGang1,LiuYuan1,JiangZhongyong1,HuLina1,JingJing2,WuLijuan1△

(1.DivisionofHematologyCenterofLaboratoryMedicine,ChengduMilitaryGeneralHospital/KeyLaboratoryofHighHumidityMedicine,PLA,Chengdu610083,China;2.DepartmentofGeniatrics,SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu610072,China)

Objective To study the effects of taking clopidogrel on relevant indicators of platelet aggregation function in 138 cases acute coronary syndrome(ACS).Methods The platelet function analyzer and flow cytometry were adopted to detect the ADP-induced platelet aggregation rate,P selectin and activated GP Ⅱ b/ Ⅲ before medication and on 7 d after taking clopidogrel.Results The platelet aggregation rate after taking clopidogrel for 7 continuous d was decreased significantly (P<0.01);the P selectin level and activated GP Ⅱ b/ Ⅲ a expressed on platelet surface were significantly reduced (P<0.01) as well.Conclusion Taking clopidogrel could reduce the platelet aggregation significantly in the patients with ACS and has the effect for inhibiting the platelet aggregation.

coronary artery disease;platelet aggregation;p-selectin

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.012

四川省卫计委科研课题(140007)；四川省医学会科研课题(SHD13-02)。

但刚(1971-)，本科，主管技师，主要从事临床血液病诊断方面的研究。

△通讯作者，E-mail:wulijuan1638@126.com。

R541.4

A

1671-8348(2015)15-2051-02

2014-12-08

2015-02-23)