激光光凝对糖尿病视网膜病变的疗效

张 凯 汪 迎 陈霞琳 黄 静 高胡进

南方医科大学附属柳州医院广西壮族自治区柳州市柳铁中心医院眼科，广西柳州545007

激光光凝对糖尿病视网膜病变的疗效

张 凯 汪 迎 陈霞琳 黄 静 高胡进

南方医科大学附属柳州医院广西壮族自治区柳州市柳铁中心医院眼科，广西柳州545007

目的探讨激光光凝对糖尿病视网膜病变(DR)的治疗效果。方法选择2011年1月～2014年6月南方医科大学附属柳州医院收治的进行视网膜激光光凝治疗的DR患者103例(187眼)，对其视力改善情况进行随访。结果随访时间为4～24个月，平均12个月。其中26眼(13.90%)视力提高，137眼(73.26%)视力未见明显变化，24眼(12.84%)视力下降。通过眼底荧光素血管造影检查显示，166眼的视网膜水肿情况减轻，视网膜病变得到不同程度的控制，出血、渗出减少，视网膜无灌注区及新生血管部分或全部消退，治疗总有效率为88.77%。糖化血红蛋白(HbA1c)水平＜8%组患者视力改善情况优于HbA1c≥8%组患者，差异有统计学意义(χ2=15.61，P＜0.05)，增殖前期患者接受激光光凝术后视力改善情况优于增殖期患者，差异有统计学意义(χ2=7.91，P＜0.05)。结论采用激光光凝治疗DR安全有效，可保护眼视功能，其疗效与血糖控制情况及临床分期有关。

糖尿病视网膜病变;血糖控制;糖化血红蛋白;激光光凝

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)在糖尿病的并发症中较为常见，是最常见的糖尿病微小血管并发症之一，若不经治疗极有可能存在致盲危险［1-2］。根据DR发病特点不同，可分为非增殖期DR(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)及增殖期DR (proliferative diabetic retinopathy，PDR)［3-4］。其中PDR可引起视网膜新生血管，可导致严重的视网膜出血，造成视力严重下降甚至丧失。视网膜缺氧在视网膜新生血管形成的发病机制中起到重要作用［5-6］。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在缺氧环境中表达明显上升，从而促进血管通透性的增加导致黄斑水肿及视网膜渗血［7-8］。早期控制糖尿病视网膜病变，将明显减少DR致盲的发生率。DR的治疗方法较多，其中目前能有效的控制DR的方法有激光光凝治疗［9］，但对于不同糖化血红蛋白(HbA1c)及不同DR分期的治疗效果如何，目前还需进一步研究，南方医科大学附属柳州医院(以下简称“我院”)应用激光光凝术治疗DR，取得了较好的疗效，现报道如下:

1 对象与方法

1.1 对象

选择2011年1月～2014年6月我院收治的DR行激光光凝治疗的患者103例(187眼)，其中男49例(91眼)，女54例(96眼);年龄42～75岁，平均57.4岁;糖尿病病程4～17年;空腹血糖5.5～17.1 mmol/L;增殖前期糖尿病视网膜病变(pre-proliferative diabetic retinopathy，PPDR)98眼，PDR 89眼，黄斑水肿52眼。病例入选标准:确诊为糖尿病视网膜病变增殖前期及增殖期患者;诊断标准参照“糖尿病视网膜病变分期标准”(1984年中华医学会第三届眼科学术会议);对于视网膜微循环重度紊乱、血管破坏严重、视网膜神经纤维层发生梗死、多处局灶性或广泛的视网膜无灌注称为PPDR;以视盘新生血管、视网膜新生血管、玻璃体积血为标志称为PDR［10］。排除标准:既往已接受激光光凝治疗患者;合并其他眼底病变患者。

1.2 方法

患者于治疗前行视力、裂隙灯、眼压、眼底、HbA1c、空腹血糖等检查，并行眼底荧光素血管造影检查(fuddus flourescein angiography，FFA)明确分期。在FFA结果指导下，采用激光为波长532 nm的美国科医人公司的氩激光行激光光凝术治疗。若证实黄斑水肿存在，则需先行黄斑区光凝治疗，对于不同程度的黄斑水肿按照以下方案处理:若为局限性黄斑水肿则需对渗漏的毛细血管以及微血管瘤行局部光凝;若为弥漫性黄斑水肿则行“C”形格栅样光凝。而对于未伴有黄斑水肿的患者，则按照全视网膜光凝范围进行治疗。激光参数:①黄斑区光凝:曝光时间0.1 s，光斑大小100～200μm，功率100 mW，光斑间距1个光斑直径，总光凝点数100～300点，Ⅰ～Ⅱ级光斑反应。②全视网膜光凝:曝光时间0.2 s，光斑大小200～400μm，功率150～260 mW，光斑间距均1～1.5个光斑直径，Ⅱ～Ⅲ级光斑反应，总光凝点数1500～1800点。治疗频率为1次/周，共治疗4～5次。激光治疗后每月随访，复查视力、眼压、眼底，第3个月复查FFA，根据病情如无灌注区及新生血管未消退、有新发现病变等，则补充激光治疗。

1.3 疗效判断标准

视力提高定义为视力提高≥2行;同样视力下降定义为视力下降≥2行;治疗有效定义为视力提高或视力维持。眼底视网膜的出血、渗出或水肿采用眼底镜检测，视网膜的无灌注区、新生血管情况的检测采用眼底荧光素血管造影检查进行，若视网膜无灌注区、新生血管有退行或减少则视为DR治疗有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差()表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体治疗效果情况

共103例患者187眼接受激光光凝术，所有经治疗的DR患者随访时间为4～24个月，平均12个月。其中26眼(13.90%)视力提高，137眼(73.26%)视力未见明显变化，24眼(12.84%)视力下降。激光光凝术术前黄斑水肿52眼，术后黄斑水肿27眼;激光光凝术后3个月复查FFA，PPDR有12眼(12.2%)追加光凝治疗后病情稳定;PDR有21眼(23.6%)追加光凝治疗后大部分病情稳定，但仍有3眼(3.4%)反复玻璃体积血，出现积血机化增殖而行玻璃体切割术。通过眼底荧光素血管造影检查显示166眼的视网膜水肿情况减轻，视网膜病变有不同程度的控制，出血、渗出减少，视网膜无灌注区及新生血管部分或全部退行，治疗总有效率为88.77%。本研究还进一步对不同HbA1c水平患者及不同糖尿病视网膜病变分期患者进行视力改善情况进行对比。统计资料以治疗前和随访最后一次FFA及视力结果为准。

2.2 激光光凝对不同HbA1cDR患者视力改善情况比较

在187例患者中，有96例患者HbA1c水平低于8%(HbA1c＜8%组)，其余91例患者HbA1c水平在8%及以上(HbA1c≥8%组)。通过对不同HbA1c水平的患者进行比较发现，HbA1c＜8%组有17.7%患者视力有所提高，HbA1c≥8%组有9%的患者视力有所提高。经统计学分析，HbA1c＜8%组视力改善情况优于HbA1c≥8%组，差异有统计学意义(χ2=7.61，P＜0.05)。见表1。

表1 不同HbA1cDR患者激光光凝术后视力变化情况比较［n(%)］

2.3 激光光凝对不同分期DR患者视力改善情况比较

187例患者中，有98例患者为PPDR，其余89例为PDR患者。通过对不同分期DR患者比较发现，PPDR患者接受激光光凝术后有18%的患者视力有所提高，PDR患者接受激光光凝术后有8%的患者视力有所提高。经统计学分析，PPDR患者接受激光光凝术后视力改善情况优于PDR患者，差异有统计学意义(χ2=7.91，P＜0.05)。见表2。

表2 不同分期糖尿病视网膜病变患者激光光凝术后视力变化情况比较［n(%)］

3 讨论

DR已成为糖尿病主要并发症之一，其严重危害患者眼视功能。DR发病的主要机制为视网膜毛细血管周细胞减少，同时视网膜毛细血管内皮细胞基底膜变厚，从而导致屏障功能在毛细血管的内皮细胞中丧失或减弱，最终导致了视网膜血液渗出［11-14］，故对其进行及时的治疗尤为重要。激光光凝术是近年来快速发展的一种治疗DR的技术，其治疗效果受到普遍肯定［15-19］，有报道该方法可以有效延缓病变的进展，减少由此带来失明的发生。

通过对我院接受激光光凝术治疗的DR患者进行视力改善情况的研究，结果发现视力提高率达13.90%(26眼)，有效率为88.77%(166眼)。黄斑水肿是引起DR患者视力减退或损害的主要因素［20］。有文献显示，黄斑水肿的主要原因有血-视网膜内屏障(黄斑区局部视网膜血管内皮细胞屏障)及视网膜色素上皮细胞(RPE)屏障(血-视网膜外屏障)功能损害引起［19］。激光光凝是黄斑水肿的主要治疗方法之一，其机制为:激光光凝是通过激光的热效应，准确的封闭视网膜毛细血管的渗漏点，恢复完整的血-视网膜屏障，减少黄斑水肿液的来源［21］。本组病例激光光凝术术前黄斑水肿52眼，术后黄斑水肿27眼，术后黄斑水肿明显减少，视力改善多与黄斑的水肿消退或减轻有关。有研究也提出，对于临床血糖控制不佳的患者，其眼底黄斑水肿较为明显，且此类患者的眼部疾病进展较血糖控制佳的快;相反地，对于三餐血糖控制较好的患者，其接受激光光凝术后视力恢复较好［22-23］。本研究还进一步对不同HbA1c水平的患者在接受激光光凝术后视力改善情况进行了研究，结果显示HbA1c较低的患者比HbA1c较高在接受激光治疗后的患者的视力改善情况PPDR明显较好。HbA1c是反映3个月之前患者体内血糖平均水平的一个指标，本研究结果显示，对于长期血糖控制不佳的患者，行激光光凝手术治疗后，其视力及视网膜水肿改善情况不太明显，综合以往研究及本次研究发现，血糖控制不良或HbA1c水平较高是糖尿病视网膜病变发病急进展的危险因素外，其对于激光光凝术后视力恢复情况也有明显的影响。

本研究还对本组病例不同DR变分期患者视力改善情况进行对比，结果PPDR的患者其治疗效果优于PDR患者。本组病例中PPDR 98眼行激光光凝术治疗，视力预后及无灌注区消退较好，补充光凝的比例少，只有12眼(12.2%)，此期行光凝治疗可阻止和延缓DR的发展，使病变不向增殖期进展。当眼底视盘、视网膜一旦出现新生血管即进入了增殖期，会发生严重视力丧失的可能。PDR是以出现新生血管为标志，故避免出现新生血管或使新生血管消退为增殖期治疗主要目的。全视网膜光凝术对PDR治疗机制为在视网膜上一些耗氧量高的光感受器色素上皮复合体在治疗后被激光破坏，从而使其耗氧量明显减少［7,24-25］。另外内层视网膜受到脉络膜毛细血管的供氧增加，减少新生VEGF在缺氧环境下的合成和释放，从而一方面抑制新生血管，另一方面使已生成的新生血管逐渐退化，最终达到PDR延缓的目的［17,26-28］。本组病例中PDR 89眼行激光光凝术治疗后有21眼(23.6%)需追加光凝治疗，补充光凝的比例较PPDR高，术后视力提高情况较PPDR差，最后仍有3眼(3.4%)反复玻璃体积血、出现积血机化增殖而行玻璃体切割术。

PDR无论术后视力提高情况及视网膜病变改善情况都较PPDR差。PDR患者存在的弥漫性黄斑水肿在疾病进展时不易消退，有些患者在接受激光光凝治疗后，可能会出现牵引性视网膜脱落或者视网膜出血不可控制，甚至有些患者将发生新生血管性青光眼，这部分患者在进行术后多次光凝补充治疗后，其新生的血管也有可能不易消失。所以在糖尿病患者考虑可能存在DR后，需要仔细观察病情进展，在进入PRDR时，眼底镜检查发现视网膜广泛水肿或者出现较多的毛细血管无灌注区时，需要及时的进行激光光凝手术，以防止疾病进展至PDR。若一旦进入PDR，其玻璃体视网膜将出现进行性的纤维化，眼底新生血管不断增殖，根据文献报道以及本次研究结果显示，即使进行积极的激光光凝治疗，也无法有效改善其视力情况。因此，总的来说，对糖尿病患者在控制血糖的同时，应定期行眼底检查，若检查中发现存在DR变时，应该进一步进行FFA检查，并对其进行针对性的治疗，如出现PPDR应及时行全视网膜激光光凝术治疗，以阻止和延缓病变向PDR发展。

总之，激光光凝治疗DR安全有效，可以改善和稳定病情，虽然可在一定程度上保护眼视功能，但不能完全阻断DR的发展。在治疗DR时，要提高激光光凝治疗的效果，除了严格控制血糖外，需要及时把握治疗时机，早期发现病变及时治疗，同时严格控制血糖，这样才可能最大程度提高手术效果，最大可能改善患者视力。

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Curative effect of laser photocoagulation for diabetic retinopathy

ZHANG Kai WANG Ying CHEN Xialin HUANG Jin GAO Hujin
Department of Ophthalmology,Affiliated Liuzhou Hospital of Southern Medical University Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545007,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of laser photocoagulation on diabetic retinopathy(DR)and identify the control effect of serum glucose.Methods 103 patients with DR from January 2011 to June 2014 treated in the Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital by laser photocoagulation were selected and made regular follow-up.A total of 187 eyes were followed up for their vision.ResultsThe total follow-up time was 4-24 months,average 12 months.There were 26 eyes(13.90%)owned significant vision improvement and 137 eyes(73.26%)had no significant change of vision.The vision on other 24 eyes(12.84%)was decreased.There were 166 eyes of retinal lesions have different degrees of control.Ophthalmoscope detection showed that the retinal edema reduced and reduced neovascularization.The total effective rate of laser photocoagulation therapy was 88.77%.Vision improvement of patients in HbA1c＜8%group was better than those of HbA1c≥8%group,the difference was statistically significant(χ2=15.61，P＜0.05),vision improvement condition of patients who were given laser photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy were better than those treated with laser photocoagulation in proliferating phase,the difference was statistically significant (χ2=7.91，P＜0.05).ConclusionLaser photocoagulation is both safe and effective in the treatment of DR,and the curative effect is related to control situation of blood glucose and clinical staging.

Diabetic retinopathy;Blood glucose control;Glycosylated hemoglobin;Laser photocoagulation

R774.1

A

1673-7210(2015)03(a)-0063-04

2014-11-24本文编辑:任念)