神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血效果比较

陈 果 董 伟

重庆市第五人民医院神经外科，重庆400062

神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血效果比较

陈 果 董 伟

重庆市第五人民医院神经外科，重庆400062

目的比较神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血的临床效果。方法选择2010年1月～2014年1月重庆市第五人民医院收治的86例幕上高血压脑出血患者，根据治疗方法的不同分为神经内镜微创手术组(内镜组，49例)和小骨窗开颅显微手术组(小骨窗开颅组，37例)，比较两组患者的手术时间、出血量、血肿量以及术后并发症及感染等相关情况。结果内镜组手术时间较小骨窗开颅组短［(1.6±1.0)h比(3.6±1.2)h，t=8.625，P＜0.01］;术中出血量显著低于小骨窗开颅组［(41.5±20.3)m L比(350.9±110.4)m L，t=20.385，P＜0.01］;而血肿清除率则明显高于小骨窗开颅组［(90.1±9.3)%比(75.9±15.8)%，t=5.312，P＜0.01］。不同术前格拉斯哥昏迷(GCS)评分患者术后入住ICU时间内镜组均显著低于小骨窗开颅组(P＜0.01);内镜组术后平均ICU住院时间也显著低于小骨窗开颅组［(7.0±1.9)d比(13.0±3.6)d，t=10.158，P＜0.01］。内镜组术后感染率显著低于小骨窗开颅组(P＜0.01)。内镜组患者预后整体疗效优于小骨窗开颅组(Z=1.183，P=0.044)。结论神经内镜微创手术较小骨窗显微手术更具微创优势，其手术时间较短、术中出血量较少、术后入住ICU时间较短、血肿清除率较高，且预后效果较好。

高血压脑出血;神经内镜;小骨窗开颅;疗效

脑出血是临床常见的一种疾病，脑出血和脑梗死是我国20世纪60年代早期到80年代死亡的主要原因，其比例约为1∶1.5，远远高于西方发达国家［1］。脑出血可分为自发性脑出血和继发性脑出血，而高血压是自发性脑出血的最重要的危险因素，约占86.7%，因此，也常常被称为高血压性脑出血［2］。据报道，高血压脑出血最常见的是幕上出血，尤其是基底节区［3］。脑室内出血(或者脑内血肿破入脑室)是高血压脑出血中相对严重的类型，常引起急性梗阻性脑积水，患者常因颅内压急剧升高，救治不及时而在短时间内死亡。近年来，神经内科技术发展迅速，在高血压脑出血的应用也日益广泛［4-6］。本文回顾性分析了重庆市第五人民医院(以下简称“我院”)通过神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗的幕上高血压脑出血患者的临床资料，对比分析两种方法的临床效果，现将结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2010年1月～2014年1月收治的86例幕上高血压脑出血患者的临床资料。所有患者均符合1999年WHO/ISH制订的高血压诊断标准，同时符合以下纳入标准:①患者均在发病后12 h内入院并均经头颅CT检查证实为幕上脑出血;②有高血压病史，且发病前无外伤史。排除标准为:①脑干出血者;②有动脉肿瘤者;③有重要脏器衰竭的患者。本研究通过医院伦理委员会批准，参与研究的患者均知情同意并签署知情同意书。根据采取手术治疗方法的不同，分为神经内镜微创手术组(内镜组，49例)和小骨窗开颅显微手术组(小骨窗开颅组，37例)。两组患者在年龄、性别、入院时患者格拉斯哥昏迷(GCS)评分、血肿量等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 仪器设备

神经内镜采用德国Rudolf RUO33000型三通道硬性工作镜，长为180 mm，外径为6.5 mm;同时采用美国CAMINO公司的MPM-1型多参数颅内压监护仪监测颅内压。

1.2.2 治疗方法

所有患者均采用气管插管，全麻。1.2.2.1内镜组采用神经内镜微创手术。根据头颅CT定位和推算血肿中心距皮层的范围，避开功能区作长约4 cm的小切口。切开头皮各层、牵开，电钻钻骨孔、铣刀或咬骨，形成直径约2 cm骨窗。悬吊、十字形切开硬脑膜，避开皮质血管，先用脑针穿刺，再用一次性微创脑手术套管沿脑针穿刺隧道穿刺，进入血肿腔后拔除内芯。在神经内镜监视下，用显微吸引器吸除血肿。血肿清除完毕后，常规放置止血纱，留置引流管一根。引流管术后3～7 d拔除。

1.2.2.2 小骨窗开颅组小骨窗开颅显微手术。在显微镜下作小骨窗开颅血肿清除术。以CT检查所示血肿最厚、距脑表最近点为中心，作长约6 cm直切口。切开头皮各层、牵开，电钻钻骨孔、铣刀或咬骨，形成直径约3 cm骨窗。脑穿针穿刺成功抽出部分血肿使颅内压降低后，沿穿刺通道切开脑皮质，并在显微镜下尽量清除血肿。止血满意后放置引流管。引流管术后3～7 d拔除。

1.3 观察指标

对比分析两组患者的手术时间、术中出血量、血肿清除率、术后入住ICU时间和术后感染情况。同时根据术后半年的格拉斯哥预后评分(GOS)判断患者的预后:5分为恢复良好;4分为轻度残疾;3分为重度残疾;2分为植物状态生存;1分为死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据处理和分析。计量资料采用()表示，计数资料采用频率表示。两组计量资料的比较采用t检验;两组计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，两组总体疗效的比较采用秩和检验。所有检验均采用双侧假设检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关情况比较

内镜组手术时间较小骨窗开颅组短，术中出血量显著低于小骨窗开颅组，而血肿清除率则明显高于小骨窗开颅组，差异均有高度统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 两组手术相关情况比较()

表2 两组手术相关情况比较()

组别手术时间(h)术中出血量(mL)血肿清除率(%)内镜组(n=49)小骨窗开颅组(n=37) t值P值1.6±1.0 3.6±1.2 8.625＜0.01 41.5±20.3 350.9±110.4 20.385＜0.01 90.1±9.3 75.9±15.8 5.312＜0.01

2.2 术后入住ICU时间比较

不同术前GCS评分患者术后入住ICU时间均是内镜组显著低于小骨窗开颅组，内镜组术后平均ICU住院时间也显著低于小骨窗开颅组，差异均有高度统计学意义(P＜0.01)。见表3。

表3 两组术前不同GCS评分患者术后入住ICU时间比较(d，)

表3 两组术前不同GCS评分患者术后入住ICU时间比较(d，)

组别平均ICU住院时间GCS评分3～5分5～8分9～13分内镜组(n=49)小骨窗开颅组(n=47) t值P值10.9±1.6 15.6±3.1 9.293＜0.01 8.1±2.0 13.3±3.8 8.346＜0.01 4.0±1.1 5.7±1.0 7.583＜0.01 7.0±1.9 13.0±3.6 10.158＜0.01

2.3 术后感染率比较

内镜组术后感染率显著低于小骨窗开颅组，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。见表4。

表4 两组患者术后感染率比较

2.4 两组患者预后比较

86例患者中，随访满6个月的患者共80例，6例出院后脱失，其中内镜组2例，小骨窗开颅组4例。内镜组患者预后整体疗效优于小骨窗开颅组。其构成比中恢复良好例数、轻度残疾例数均显著高于小骨窗开颅组;而重度残疾数、植物状态生存数以及死亡数均显著低于小骨窗开颅组。见表5。

表5 两组患者预后比较［n(%)］

3 讨论

幕上高血压脑出血后一系列病理生理变化可造成对脑细胞的原发性和继发性损害。原发性损害体现在血肿造成的占位效应，可导致脑组织受压以及颅内高压的形成，通常还会导致脑疝的发生，严重者甚至威胁到患者的生命安全［7］。继发性损害主要表现为因脑细胞损伤或血细胞崩解释放的物质引起的脑细胞水肿和功能障碍。早期手术治疗能尽早清除脑内血肿，缓解占位效应，从而降低显著升高的颅内压，减轻继发性损害，因此能最大程度地挽救患者的生命，但对患者的预后却并无保障［8］。患者的预后是多因素作用的结果，常跟患者发病时的年龄、意识水平以及是否有无再出血和血肿是否及时有效清除等因素密切相关［9-10］。因此，临床医生一直在探讨在保障患者生命安全的同时又能保障患者良好预后效果的治疗方法。目前，常规手术治疗方法有骨瓣开颅血肿清除术、钻孔引流术、椎颅碎吸以及小骨窗开颅显微手术等。小骨窗开颅显微手术因其同时具备了骨瓣开颅血肿清除术和穿刺血肿引流术两种手术方式的优点，普遍应用于高血压基底节区脑出血的患者［11］。随着微侵袭神经外科技术的发展，神经内镜技术也逐渐成为脑出血外科治疗的重要方法［12-14］。神经内镜技术逐渐应用于整个神经系统，被认为在清除脑内血肿、切除粘连、放置脑室内导管以及第三脑室造瘘等方面具有很高的应用价值。因此，虽然对高血压脑出血的治疗最佳方法尚存在争议，但是由于神经内镜在清除脑室内血肿方面具有独特的优势，也逐渐被越来越多的学者肯定［15-17］。

本研究比较分析了神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术的临床效果，结果表明，神经内镜微创手术更具微创优势，其手术时间较短、术中出血量较少、术后入住ICU时间较短、血肿清除率较高，这与神经内镜自身的特点是有很大关联的。神经内镜具有很好的深部宽大视野，能更好地暴露和观察深部结构和血肿死角，能直接达到血肿区域，快速清除血肿并迅速止血，极大地提高了手术的效率和血肿清除效率。而小骨窗开颅显微手术光线随着脑内深部发生衰减，肉眼寻找出血点相对困难，术野暴露差，止血不确切，因此较易遗留残余血肿。本研究结果还显示，神经内镜微创手术治疗后，患者预后较好，这与广大学者的报道也是一致的［18-20］。当然，神经内镜微创手术也有一定的局限性，如神经内镜图像缺乏立体感、内镜操作技术需要长时间反复配合联系操作等。

综上所述，神经内镜微创手术具有微创、迅速、彻底清除血肿等优点，值得临床推广应用并进一步探讨。

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Clinical effect comparison of neuroendoscopic minimally invasive surgery and window craniotomy microsurgery in treating hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage

CHEN Guo DONG Wei
Department of Neurosurgery,the Fifth People＇s Hospital of Chongqing City,Chongqing 400062,China

ObjectiveTo compare the clinical effect of endoscopic surgery and window craniotomy in treating hypertensive cerebral hemorrhage.Methods From January 2010 to January 2014,in the Fifth People＇s Hospital of Chongqing City,86 patients with hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage were divided into neuroendoscopic minimally invasive surgery group(endoscopic surgery group,49 cases)and window craniotomy microsurgery(window craniotomy group,37 cases),according to the treatment method.The operation time,bleeding volume,hematoma volume,postoperative complication,infection and other relevant circumstances of two groups were compared.Resultsthe operation time in endoscopic group was shorter than that in window craniotomy group［(1.6±1.0)h vs(3.6±1.2)h,t=8.625,P＜0.01］; the bleeding volume in endoscopic group was significantly lower than that in window craniotomy group［(41.5±20.3)mL vs(350.9±110.4)mL,t=20.385,P＜0.01］;and the hematoma clearance rate in endoscopic group was much higher than that in window craniotomy group［(90.1±9.3)%vs(75.9±15.8)%,t=5.312,P＜0.01］.The postoperative ICU stay time of patients with different preoperative GCS scores in endoscopic group were significantly lower than those in window craniotomy group(P＜0.01);the postoperative average ICU time of hospitalization in endoscopic group was significantly lower than that in window craniotomy group［(7.0±1.9)d vs(13.0±3.6)d,t=10.158,P＜0.01］.The postoperative infection rate in endoscopic group was lower than that in window craniotomy group(P＜0.01).The total effect of patients in endoscopic group was significantly higher than those in window craniotomy group(Z=1.183,P=0.044).ConclusionThe endoscopic surgery hasmore advantages than window craniotomy,it has shorter operation time,less bleeding,shorter ICU time after surgery,higher rate of hematoma clearance and berrer prognosis.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Neuroendoscope;Window craniotomy;Effect

R651.1

A

1673-7210(2015)03(a)-0051-04

2014-12-01本文编辑:苏畅)

陈果(1973.10-)，男，硕士研究生;研究方向:高血压脑出血的治疗。