基于德尔菲法的慢性乙型肝炎(ALT≥2ULN)证候诊断标准的调查分析

茹淑瑛 叶永安

(北京中医药大学东直门医院，北京，100700)

基于德尔菲法的慢性乙型肝炎(ALT≥2ULN)证候诊断标准的调查分析

茹淑瑛 叶永安

(北京中医药大学东直门医院，北京，100700)

目的：运用德尔菲法进行专家咨询,探讨慢性乙型肝炎(ALT≥2ULN)的常见证候诊断标准。方法：在1 003例临床资料基础上,通过数据挖掘，对全国肝病专家进行4轮咨询调查,从慢乙肝常见证型、主次症、诊断标准等方面进行咨询。结果:专家积极系数为100%，专家权威程度分别为0.94、0.945。结论：该病常见的单一证型有肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝血瘀阻证、肝肾阴虚证、脾虚湿困证。各证型的诊断标准有3～4种主次症的不同组合。

慢性乙型肝炎;德尔菲法;诊断标准

慢性乙型肝炎是严重危害人类健康的常见传染病，目前西医疗效还不够理想，中医药防治该病虽具有一定优势，但存在临床辨证证型多、证型不规范等问题，要提高临床疗效，证候诊断是关键，为此本研究对“十五”攻关项目1 003例病例资料进行数据分析与挖掘，初步取得慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)证候特征，通过德尔菲法4轮专家咨询修正、补充，制定完成慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)中医证候诊断标准，为实现慢性乙型肝炎证候的规范化、标准化提供循证医学证据。

1 对象与方法

1.1 对象 遵循代表性与权威性相结合、多学科相结合的原则，根据专家的知识结构、职称等遴选专家40人，所选专家符合以下任一选项：1)具有高级职称的中医临床肝病方面的专家；2)具有高级职称的中医诊断方面的专家；3)具有高级职称的中医科研方面的专家。本研究所选专家均为省级或全国肝病学会理事。

1.2 方法

1.2.1 专家咨询表的制定 通过对“十五”攻关项目在文献研究、专家论证基础上制定量表，前瞻性、多中心收集完成的1 003例病例资料进行数据分析与挖掘，拟定专家问卷调查表。专家问卷采用半封闭类型、自填方式，请专家根据自己的专业知识、实践经验、对本行业的了解等方面对有关问题作出判断、备选指标重要性程度，问卷设计附加栏，让专家充分发表自己的意见和建议。咨询表中术语规范主要参考《中医药基本名词》《中医证候的国家标准》《中医症状鉴别诊断学》等书对文献资料中的症状用语进行术语规范。

1.2.2 专家咨询 通过四轮问卷调查征求慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)中医证候规范化意见，调查表通过电子邮件方式发放、回收。每一轮问卷回收后，通过对各位专家的评估意见进行统计分析、归类整理，完成下一轮调查表。其中第四轮专家咨询请专家组中的9位权威专家对第三轮结果进行进一步评价，最终确定证候诊断标准终稿。

1.2.3 统计指标量化方法 专家对于各项指标、条目的重要性量化为指标重要程度依据李克5分量表法(5-Likert scale)赋值。考虑到每位专家对不同问题的权威程度不同，需了解专家对每个指标的熟悉程度和判断依据，熟悉程度分为5个等级，熟悉程度系数分别是0.2～1.0。判断依据按常规分为理论分析、实践经验、参考国内文献、参考国外文献、对国内外有关进展的了解、直觉6类，影响程度分为大、中、小，分别赋予不同量化值。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件,进行均数、满分比、变异系数、协调系数等统计。

表1 第1轮专家一级指标意见集中程度及变异系数

表2 第1轮专家二级指标意见集中程度及变异系数

表3 第2轮专家一级指标意见集中程度及变异系数

2 结果

2.1 研究的可靠性评价

2.1.1 专家基本情况 共有40名专家参与了问卷调查，年龄最小37岁，最大86岁，平均年龄53岁；从事本专业工作年限最短8年，最长48年，平均23年。其中全国肝病学会理事31人。

2.1.2 专家积极系数 专家的积极系数即专家问卷调查表的回收率,其大小说明专家对该项目研究的关心程度。前三轮发送调查问卷40份，回收40份；第四轮发送调查问卷9份，回收9份。四轮咨询的专家积极系数为100%，说明专家对本项研究给予了高度重视。

2.1.3 专家的权威程度 专家的权威程度(Cr)一般由专家评价指标的判断依据(Ca)和专家对指标的熟悉程度(Cs)2个因素决定。因前三轮调查专家基本相同,故取第一轮及第四轮专家进行统计即可说明问题。第一轮调查专家平均权威程度：Cr=0.94。第四轮调查专家平均权威程度Cr=0.945。说明专家在本专业的理论和实践均具有较高水平。

表4 第2轮专家二级指标意见集中程度及变异系数

表5 第3轮专家对诊断标准的评价

2.2 研究指标评价

2.2.1 专家意见集中程度 专家意见包括三类,一为对慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)常见证型(即确定一级指标)的评价;二为对各证型主次症(即确定二级指标)的评价，三为对证候诊断标准的评价。专家意见的集中程度主要为均数，均数越大，其对应指标的重要性越高；“满分比”是指:认为该指标给满分的专家占专家总数的百分比，满分比作为均数的补充指标，满分比越大，说明该指标也越重要。第1轮一级指标评价见表1(仅列出均数≥3.0，变异系数≤0.4的指标)，二级指标评价见表2(仅列出均数排在前七的指标，由于复合证较复杂，指标放宽至11项)。第2轮一级指标评价见表3(仅列出均数≥3.5，变异系数≤0.4的指标)，二级指标评价见表4(仅列出均数≥3.5，变异系数≤0.4的指标，在满足上述要求前提下，主症取3个，次症取4～5个)。

2.2.2 专家意见协调程度 变异系数(CV)说明专家对各指标相对重要性的波动程度，或者说是协调程度，相互比较，变异系数越小，专家的协调程度越高。详见表1-表4。

专家意见协调系数(W)说明m个专家对全部指标的协调程度，协调系数W在0～1，W越大表示协调程度越好。χ2检验旨在评价结论的可信度。见表7。

2.2.3 评价指标筛选 经2轮专家意见评价后，一级指标重要性平均得分在3.5分以上者共7项,占总条目的77.8%，7项中除复合证肝郁脾虚兼肝胆湿热证外变异系数均<0.3，说明专家观点趋于一致，结果表明,常见单一证型有肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝血瘀阻证、肝肾阴虚证、湿热中阻证、脾虚湿困证。结合第4轮专家意见评价，78%的专家认为肝胆湿热证与湿热中阻证应该合并。

从第2轮专家问卷评价结果来看，二级指标变异系数(CV)<0.4，说明专家观点趋于一致，意见较为集中，专家意见协调系数(W)0.305，χ2值179.172，P<0.05，说明专家意见协调性尚好，整体指标评价结果可取。

表6 第4轮专家对诊断标准的评价

第3、4轮专家意见评价后，取反对率在30%以下的作为诊断标准，结果参看表5-6。

表7 专家意见协调系数分布表

注：P<0.05。

3 讨论

本研究数据来源于十五攻关项目，全国多中心临床采集而来，在数据挖掘之后，进行4轮德尔菲法专家咨询，采取匿名方式广泛征求专家意见，经反复多次的信息交流和反馈，使专家意见趋向一致，得出慢乙肝(ALT≥2×ULN)证候诊断标准。做到主观和客观的有效结合，既保证研究结果相对客观，又充分考虑专家经验判断。

3.1 慢乙肝(ALT≥2×ULN)证型方面 慢性乙型肝炎病机复杂，辨证标准至今尚未统一，业内缺乏共识。从84年至今,国内5次专业会议对该病的证型标准分为4～6型不等，文献研究将该病的证型统计为70～299种不等[1-2]。存在临床实际的灵活复杂性和理论的严重脱节，不利于指导临床及科研。本研究经4轮专家意见评价后得出该病常见的单一证型有肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝血瘀阻证、肝肾阴虚证、脾虚湿困证。关于复合证肝郁脾虚兼肝胆湿热证，虽临床常见，均数及满分比也比较高，重要性不容怀疑，但较其他5型变异系数大，可见专家之间存在分歧，最终未能纳入诊断标准中，考虑可能与以下两点有关：1)涉及诊断标准，以简单明了操作性强为主，复合证相对复杂，不便临床操作；2)目前诊断标准以单一证型为主，临床复合证虽常见，但兼证错杂，组合较多，仅列出一种作为诊断标准，欠妥当。有待以后另作补充。

3.2 慢乙肝(ALT≥2×ULN)主次症方面 4轮专家咨询，除了对“十一五”的临床统计数据进行筛选，每一轮亦加入了部分专家的补充意见，参与下一轮的再评价，使结果更加全面，既不脱离临床实际，又符合中医经验辨证这一特色。主次症的确立，大多数专家认可以均数高低排序，主症控制在3个，次症4～5个为宜。

3.3 慢乙肝(ALT≥2×ULN)诊断标准方面 大多数专家认为各证型具备所有主症者，能确立该证型的诊断，而次症条目虽多，但仅以全部次症就能诊断该证型的占少数，可见主次症在证候诊断上重要性是不同的。本研究基于临床客观数据，结合专家咨询，用相对简单的主次症组合方式明确了慢乙肝(ALT≥2×ULN)的常见证候诊断标准，更适合于临床应用。

通过4轮的专家咨询，慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)诊断标准基本得到确定，其有效性有待于进一步的临床验证。

[1]叶永安,江锋,赵志敏,等.慢性乙型肝炎中医证型分布规律研究[J].中医杂志,2007,48(3):256-258.

[2]王天芳,吴秀艳,赵燕,等.基于经验辨证的抑郁症、慢性乙型肝炎及慢性肾功能衰竭证候与证候要素分布特点的研究[J].云南中医学院学报,2008,31(3):13-20.

(2015-08-20收稿 责任编辑：洪志强)

Research on Syndrome Diagnosis Criteria for Chronic Hepatitis B (ALT≥2ULN) by Delphi Approach

Ru Shuying, Ye Yong'an

(DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

Objective: This study aims to investigate the common syndromes diagnosis criteria for chronic hepatitis B (ALT≥2ULN) in Delphi approach. Methods: Based on 1 003 previous cases that were publicized in “National 15 Major Pesearch Projects” in China, the study collected data and used Delphi approach to consult liver experts all over the country, including chronic hepatitis B common syndromes, primary and secondary symptoms, diagnostic criteria, etc. Results: Active coefficient of the experts was 100%, and their authority coefficient were 0.94 and 0.945. Conclusion: The common single syndromes of chronic hepatitis B includes liver stagnation and spleen deficiency, dampness-heat of liver and gallbladder, liver blood stasis, yin deficiency of liver and kidney, spleen deficiency and dampness. The diagnostic criteria of each syndrome combines 3 to 4 main and secondary symptoms.

Chronic hepatitis B; Delphi approach; Diagnostic criteria

国家“十一五”重大传染病防治专项课题(编号：2008ZX10005-006)

叶永安，教授，博士研究生导师，主要研究方向：中医药防治慢性肝病的临床与基础研究，E-mail：yeyongan@vip.163.com

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.008