1003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者中医舌诊特点的临床研究

叶永安 田德禄 蒋 健 李志红 李 筠 陈建杰 赵一鸣 王融冰 杨世忠 邵凤珍季 光 杨晋翔 周大桥0 成冬生 刘铁军 张 玮 孙克伟 王玉芬

(1 北京中医药大学东直门医院，北京，100700; 2 上海中医药大学曙光医院，上海，200021; 3 中国人民解放军第302医院，北京，100039; 4 北京大学第三医院，北京，100191; 5 首都医科大学北京地坛医院，北京，100015; 6 长春中医药大学附属医院，长春，130021; 7 天津中医药大学第一附属医院，天津，300193; 8 上海中医药大学，上海，201203; 9 北京中医药大学第三附属医院，北京，100029; 10 深圳市中医院，深圳，518033;11 陕西省中医医院，西安，710003; 12 上海中医药大学附属龙华医院，上海，200032; 13 湖南中医药大学第一附属医院，长沙，410007)

1003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者中医舌诊特点的临床研究

叶永安1田德禄1蒋 健2李志红1李 筠3陈建杰2赵一鸣4王融冰5杨世忠6邵凤珍7季 光8杨晋翔9周大桥10成冬生11刘铁军6张 玮12孙克伟13王玉芬1

(1 北京中医药大学东直门医院，北京，100700; 2 上海中医药大学曙光医院，上海，200021; 3 中国人民解放军第302医院，北京，100039; 4 北京大学第三医院，北京，100191; 5 首都医科大学北京地坛医院，北京，100015; 6 长春中医药大学附属医院，长春，130021; 7 天津中医药大学第一附属医院，天津，300193; 8 上海中医药大学，上海，201203; 9 北京中医药大学第三附属医院，北京，100029; 10 深圳市中医院，深圳，518033;11 陕西省中医医院，西安，710003; 12 上海中医药大学附属龙华医院，上海，200032; 13 湖南中医药大学第一附属医院，长沙，410007)

目的：开展全国范围内多中心慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者舌象的采集与分析,归纳慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)舌象分布特点。方法：通过调查全国共计1 003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者的舌象并进行图像记录，应用清华大学研发的《舌象采集及分析系统》进行数据处理，运用统计学方法，对1 003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者舌象进行分析。结果：从1 003例临床资料中，慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者常见舌色分布依次为：红、淡红、暗、淡白；常见的舌形分布依次为：齿痕、荣润、胖大、舌有瘀斑及舌下脉络发绀等；常见的舌苔色分布依次为：白、黄；常见的苔质分布依次为：薄苔、腻苔、厚苔。属“肝胆湿热证”的舌象分布特点为：苔色黄，舌质色红，苔腻，舌荣润，苔色白，苔薄，苔厚。属“肝郁脾虚证”的舌象分布特点为：苔色白，苔薄，舌质淡红，舌质色红，苔腻，舌胖大有齿痕，舌荣润，苔色黄。结论：慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者舌象涉及的病理因素主要有气虚、湿盛、血瘀等。肝胆湿热、肝郁脾虚两种证型患者的舌象分布特点与学会颁布的标准较为一致，能够为后续研究提供较好的参考。

慢性乙型肝炎；舌诊；临床研究

舌诊在慢性乙型肝炎临床实践中具有重要地位，是临床医生对该病进行辨证的主要参考依据之一。本试验在研究慢性乙型肝炎中医证候学的过程中，将该病的舌象特点作为研究的重点之一，通过多中心统一条件下采集舌象资料并进行分析，探讨慢性乙型肝炎患者的舌象分布特点，为中医对该病的规范辨证提供借鉴。

1 研究对象

1.1 病例纳入 按全国地域划分的东、西、南、北、中，选择北京中医药大学东直门医院、上海中医药大学曙光医院、中国人民解放军第302医院、首都医科大学北京地坛医院、长春中医药大学附属医院、天津中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、深圳市中医院、陕西省中医医院和湖南中医药大学第一附属医院等十家医院从2005年4月至2006年7月符合本研究纳入标准的病例。

1.2 诊断标准 根据2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会及肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》[1]，选择临床诊断为慢性乙型肝炎的患者。中医辨证诊断参考《病毒性肝炎中医辨证标准》[2]相关内容。

1.3 纳入标准:同时满足以下条件为符合纳入标准

1)符合慢性乙型肝炎的诊断标准；2)ALT≥2×正常值；3)年龄在18～65岁之间。

1.4 排除标准 1)年龄在18岁以下或65岁以上。2)妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女。3)乙肝病毒标志物阳性，而肝功能正常。4)血清学检测证实由肝炎病毒重叠感染(如丙肝、丁肝)、非病毒感染(如酒精性肝病)引起的慢性肝炎，或隐源型肝炎。5)合并肝癌、肝性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱、消化道出血、感染的慢性乙肝严重并发症者。6)原发性和/或继发性心脑血管、肺、肾、内分泌、神经和血液系统疾病者。7)精神异常不能表达自身感受者。

1.5 中止与剔除 共纳入病例1 050例，按方案要求，剔除不符合纳入标准的病例后，共计有1 003例病例进入统计流程。

2 研究方法

2.1 中医舌诊资料的规范化采集

2.1.1 临床调查表舌象部分条目池的设计 1)从国内各类医学期刊和图书信息系统/数据库中检索有关慢乙肝的全部文献，从中获取慢乙肝的全部舌象表征，通过统计学分析，咨询北京中医药大学诊断教研室王天芳教授的意见，结合3次《方案》论证会专家组评议意见，参考《中医诊断学》[3]有关舌诊的内容，设计出所需调查的舌象表征。2)试验方案的论证：在项目实施前，由国家中医药管理局和课题组长单位牵头，组织国内知名统计学、证候学、临床设计专家，以及参与本试验各中心的负责人，召开3次试验方案论证会。组长单位根据论证结果，出台《慢性乙型肝炎证候调查试验方案》。3)临床调查问卷条目池的设立：在以上工作基础上，确定所调查的中医舌诊症状临床调查问卷条目池，以及相应的分级量化标准。全部舌诊资料均按不出现与出现，分别记为“0”、“1”。4)预试验：由组长单位组织对符合纳入标准的15例病例的四诊资料进行标准化采集，修正其中不合理和不符合本试验要求的内容，进行文字修改、条目分析，最终确定《慢性乙型肝炎证候调查病例调查表》。

2.1.2 中医舌诊资料的规范化采集 1)仪器：数码照相机，型号：尼康COOLPlX 4300像素400万；特制的采集箱：尺寸50 cm×50 cm×50 cm，内置8 w日光灯，并装有遮光拉帘。2)舌象采集条件：为保证舌象采集的真实性，防止因饮食或其他原因所导致的染苔和假苔，特将舌诊采集条件规定在：空腹，上午10时前，医师提前嘱咐患者勿刮舌苔。3)标准操作流程：a.先拍摄患者编号纸(1张)，将编号纸贴在证候调查表上。编号纸由中心统一制作，随证候调查表一起发放；b.让患者将头部放入采集箱，拍摄者调好拍摄角度后让患者充分暴露舌体进行拍摄(1张)；拍摄后，嘱患者稍作休息，后令其卷起舌体，暴露舌底进行拍摄(1张)；c.照相机像素规定为：1600×1200，像质规定为“精细”；d.在获得数码图片的当天将图片(每位患者共3张)转移到电脑中；每位患者建立一个文件夹，注明编号。由各中心指定的人员专门负责。并保证患者编号录入正确。

2.2 中医舌象图片资料的分析 应用清华大学白净教授工作组研发的《舌象采集及分析系统》对十家中心收集的慢性乙型肝炎中医舌象资料进行分析。

2.3 信息数据库的建立 用EpiData 3.0建立数据库，由数据管理和统计小组中的两人分别独立进行数据录入，如遇不一致通过课题组内2～3位专家讨论处理。数据录入后进行2次检验，再由另外两人分别进行修改，直至两个数据库完全吻合。将EpiData 3.0数据导出至SPSS软件进行统计分析。

2.4 统计学方法 定性资料采用卡方检验，定量资料采用独立样本t检验，确定有统计学意义的参数值。以上统计学过程均在SPSS 11.5 FOR WINDOWS软件进行。

3 结果

3.1 慢性乙型肝炎患者(ALT≥2×ULN)舌象分布特点

3.1.1 慢性乙型肝炎患者(ALT≥2×ULN)舌色分布 见表1。

表1 舌色分布

分析表1可知，符合纳入标准的慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者常见的舌色分布依次为红(0.56)、淡红(0.34)、暗(0.16)、淡白(0.04)，涉及的病理因素主要有：火、热、虚、郁、瘀，以及正常舌色。值得注意的是，在以上舌色分布中，淡红舌占有34%的高比例(图1)。

3.1.2 慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者舌形分布 见表2。

图1 舌色分布特点

表2 舌形分布

分析表2可知，符合纳入标准的慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者常见的舌形分布依次为：齿痕(0.25)、荣润(0.24)、胖大(0.18)、舌有瘀斑及舌下脉络发绀(0.10)等，涉及的病理因素主要有：气虚、湿盛、血瘀，以及正常舌形。在以上舌形分布中，荣润舌占有24%的高比例(图2)。

图2 舌形分布特点

3.1.3 慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者苔色分布特点 见表3。

分析表3可知，慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者常见的舌苔色分布主要有：白(0.53)、黄(0.45)，分别为阳证和阴证的苔色表现(图3)。

3.1.4 慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者苔质分布特点 见表4。

表3 苔色分布

图3 苔色分布特点

表4 苔质分布特点

分析表4可知，符合纳入标准的慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者常见的苔质分布依次为：薄苔(0.51)、腻苔(0.40)、厚苔(0.16)(图4)。

3.2 舌象分布与慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)中医证候的相关性

3.2.1 肝胆湿热证舌象特点 见表5。

分析表5可知，慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者属“肝胆湿热证”的舌象分布特点为：苔色黄(15.4%)，舌质色红(14.1%)，苔腻(11.7%)，舌荣润(5.2%)，苔色白(4.9%)，苔薄(4.5%)，苔厚(4.5%)(图5)。

图4 苔质分布特点

表5 肝胆湿热证舌象

注：上表仅保留发生率>10%的舌象。

图5 肝胆湿热证舌象特点

3.2.2 慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)肝郁脾虚证舌象特点 见表6。

分析表6可知，慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者属“肝郁脾虚证”的舌象分布特点为：苔色白(18.8%)，苔薄(14.4%)，舌质淡红(11.6%)，舌质色红(9.9%)，苔腻(9.8%)，舌有齿痕(4.0%)、舌胖大(4.0%)，舌荣润(7.5%)，苔色黄(6.0%)(图6)。

表6 肝郁脾虚证舌象

注：上表仅保留发生率>10%的舌象。

图6 肝郁脾虚证舌象特点

3.2.3 慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)肝郁脾虚与肝胆湿热证舌象的比较 见表7。

表7 舌象比较

注：χ2检验，χ2=220.633，df=8，P=0.000，提示两种证候的舌象分布不同。

分析表7可知，相对于肝郁脾虚，舌质色红、苔色黄、苔腻在肝胆湿热证中具有较高的发生率；相对于肝胆湿热证，舌质淡红、苔色白、苔薄、舌体胖大有齿痕在肝郁脾虚中有较高的发生率(P=0.000)，差异有统计学意义。

4 讨论

舌诊是中医诊断疾病的客观指标之一，通过舌质、舌苔的变化可以判断人体脏腑气血的盛衰，区别病邪性质，分辨病位的浅深，推断疾病转归与预后，与部分西医指标之间存在关联性[4]。更有研究发现，在不同舌象的慢性乙型肝炎患者之间，存在代谢谱特征差异[5]，提示舌象可能是反映证候生物学特征的重要工具。在慢性乙型肝炎的辨证中运用辨舌象有助于明确其致病因素，辨别症状之间的阴阳属性，分清邪正虚实，划清临床证型，识别疾病的进展转机，从而指导辨证论治。

因此，舌诊在慢性乙型肝炎的辨证中具有重要的价值。既往其他研究曾观察到乙肝患者的舌象表现多表现湿热征象(如舌红、苔黄腻等)[6]，但存在部分偏倚，考虑可能的原因包括：1)既往大部分临床研究缺乏统一条件下多中心、大样本的数据资料；2)既往大部分临床研究过程，包括数据整理缺乏GCP管理；3)舌诊结论依赖传统的肉眼观察结果，缺少舌象的定量化描述，使得既往的研究结论不易得到共识和临床推广。

近年来，中医科研工作者利用计算机技术，对舌诊的标准化、客观化进行了多种有益的尝试。本项目在方案设计、实施过程和后期数据统计等步骤设立GCP，以保证结论的可靠，尝试中医四诊资料的采集规范化。同时，根据临床实践、文献资料，提出“肝胆湿热”、“肝郁脾虚”及复合证“肝胆湿热，肝郁脾虚”为慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)核心病机的假设，并围绕该假设探讨慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)的舌象分布特点。现将结果讨论如下：

1)关于慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者舌象分布特点：在本次试验中，符合纳入条件的患者常见的舌色分布依次为红、淡红、暗(包括暗红)、淡白，涉及的病理因素主要有：火、热、虚、郁、瘀，以及正常舌色。常见的舌形分布依次为：荣润、齿痕、胖大、舌有瘀斑、舌下脉络发绀等，涉及的病理因素主要有：气虚、湿盛、血瘀，以及正常舌形。舌苔色分布主要有：黄、白，分别为阳证和阴证的苔色表现。苔质分布依次为：薄苔、腻苔、厚腻苔、薄腻苔、厚苔等。

2)舌象分布与慢性乙型肝炎中医证候的相关性：在全部纳入的1 003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者中，属“肝胆湿热证”的舌象分布特点为：苔色黄(15.4%)，舌质色红(14.1%)，苔腻(11.7%)，舌荣润(5.2%)，苔色白(4.9%)，苔薄(4.5%)，苔厚(4.5%)。从结果来看，肝胆湿热证的舌象主要表现为舌质红，苔黄腻，这与该病病因属疫毒湿热的性质相吻合，说明湿热之邪较盛。

在纳入的1 003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者中，属“肝郁脾虚证”的舌象分布特点为：苔色白(18.8%)，苔薄(14.4%)，舌质淡红(11.6%)，舌质色红32(9.9%)，苔腻(9.8%)，舌胖大有齿痕(8.0%))，舌荣润(7.5%)，苔色黄(6.O%)。从以上结果来看，肝郁脾虚证的舌象主要表现为舌质淡红或红，苔色薄白或腻，舌胖大有齿痕。这与肝郁脾虚证的临床表现基本吻合，说明肝脾失和，脾虚湿困。

3)肝郁脾虚与肝胆湿热证舌象的比较：相对于肝郁脾虚，舌质色红、苔色黄、苔腻在肝胆湿热证患者中具有较高的发生率；相对于肝胆湿热证，舌质淡红、苔色白、苔薄、舌体胖大、边有齿痕在肝郁脾虚证患者中有较高的发生率(P=0.000)，差异有统计学意义。该结论与《病毒性肝炎中医辨证标准(试行)》[2]中有关肝郁脾虚和肝胆湿热的舌象表现较为一致，并与临床实际相吻合。从舌象上看，相对于肝胆湿热证，舌质淡红、苔色白、苔薄、舌体胖大、边有齿痕侧重于反映肝郁脾虚证在该病中正虚(脾虚)的一面；而相对于肝郁脾虚，舌质色红、苔色黄、苔腻则突出放映了肝胆湿热证在该病中邪实(湿热)的方面。

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19(1)：56-62.

[2]中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试行)[S].南宁，2002：135-136.

[3]朱文烽.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1995：35-49.

[4]刘新华，周小青，罗尧岳.慢性乙型肝炎患者病理舌苔与血清HBV DNA含量、肝脏HBcAg蛋白表达的关系[J].中西医结合肝病杂志，2007，17(3)：139-142，封3.

[5]赵瑜，苟小军，戴建业，等.慢性乙型肝炎舌红苔黄和舌淡苔白不同舌象的尿代谢组研究[J].世界中医药，2015，10(2)：182-185.

[6]王凤云，唐旭东，刘燕玲，等.慢性乙型肝炎患者中医证型特点及分布差异[J].世界华人消化杂志，2008，16(7)：716-720.

(2015-08-20收稿 责任编辑：洪志强)

Clinical Study on Tongue Diagnosis Feature of 1 003 Patients of Chronic Hepatitis B (ALT2ULN)

Ye Yong'an1, Tian Delu1, Jiang Jian2, Li Zhihong1, Li Jun3, Chen Jianjie2, Zhao Yiming4, Wang Rongbing5，Yang Shizhong6, Shao Fengzhen7, Ji Guang8, Yang Jinxiang9, Zhou Daqiao10, Chen Dongsheng11,Liu Tiejun6, Zhang Wei12,Sun Kewei13, Wang Yufen1

(1DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China; 2ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofChineseMedicine,Shanghai200021,China; 3 302MilitaryHospitalofChina,Beijing100039,China; 4PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China; 5BeijingDitanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China; 6TheAffiliatedHospitaltoChangchunUniversityofChineseMedicine,Changchun130021,China; 7FirstTeachingHospitalofTianjinUniversityofChineseMedicine,Tianjin300193,China; 8ShanghaiUniversityofChineseMedicine,Shanghai201203,China; 9TheThirdAffiliatedHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 10ShenzhenChineseMedicineHospital,Shenzhen518033,China; 11ShanxiProvinceHospitalofChineseMedicine,Xi'an710003,China; 12LonghuaHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofChineseMedicine，Shanghai200032,China； 13TheFirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410007,china)

Objective: To explore the distribution regularities of tongue picture by collecting and analyzing muti-center nationwide tongue picture of chronic hepatitis B (ALT≥2ULN) patients. Methods: A total of 1 003 chronic hepatitis B(ALT≥2×ULN) patients were recruited. Collecting the clinical manifestations of tongue by image recording and using the“Tongue Picture Acquisition and Analysis System” which developed by Tsinghua University for data processing to analyze the Tongue Picture Feature of 1 003 chronic hepatitis B(ALT≥2×ULN) patients. Results: By analyzing the clinical data of 1 003 patients, the main tongue color of chronic hepatitis B (ALT≥2ULN) were: red, pale red, dark, and light white. The main tongue shape were: teeth prints, nourishing and moistening, swollen, tongue with ecchymosis, and blue and purple collaterals under tongue. The main coating color were: white and yellow. The main tongue coating were: thin fur, greasy fur, and thick fur. The tongue diagnosis feature of dampness-heat in the liver and gallbladder syndrome were: coating yellow, tongue red, tongue coating greasy fur, tongue shape nourishing and moistening, coating white, tongue coating thin fur, tongue coating thick fur. The tongue diagnosis feature of liver stagnation and spleen deficiency syndrome were: coating white, coating thin fur, tongue pale red, tongue red, tongue coating greasy fur, tongue shape swollen and teeth prints, tongue shape nourishing and moistening, and coating yellow. Conclusion: The pathological factors of tongue diagnosis feature of Chronic hepatitis B (ALT≥2×ULN) are mainly involved in qi deficiency, wetness hyperactivity type, and blood stasis. The tongue diagnosis feature of dampness-heat in the liver and gallbladder syndrome and liver stagnation and spleen deficiency syndrome were more consistent with the standard issued by academy, which can provide a good reference for future study.

Chronic hepatitis B; Tongue diagnosis; Clinical study

科技部“十五”攻关课题(编号：2004BA721A03)

叶永安，教授，博士研究生导师，主要研究方向：中医药防治慢性肝病的临床与基础研究，E-mail：yeyongan@vip.163.com

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.002