他克莫司治疗肾病综合征的用药管理

邵兵，刘高峰，贾环宇，任野平

(哈尔滨医科大学附属第二医院1.药学部；2.肾内科，哈尔滨 150086)

他克莫司治疗肾病综合征的用药管理

邵兵1，刘高峰1，贾环宇2，任野平2

(哈尔滨医科大学附属第二医院1.药学部；2.肾内科，哈尔滨 150086)

目的 对使用他克莫司治疗肾病综合征的患者进行用药管理，体现临床药师在慢病管理中发挥的作用。方法 对肾病综合征患者他克莫司的用药管理进行总结，形成一套值得借鉴和参考的用药管理模式；并对2013年临床药师参与他克莫司用药管理的效果进行总结分析和评价。结果 开展用药管理后，全年纳入随访患者共计46例，临床药师提供免疫抑制剂用药咨咨询约320例次，纠正用药差错或用药问题8例次，发现和上报不良反应12例次，根据血药浓度调整给药方案20例次，患者复诊率、满意度明显提高。结论 临床药师通过对肾病综合征患者他克莫司用药的管理，可以为医生提供药学支持，为患者提供药学服务，体现临床药师的价值与作用，该用药管理模式可供借鉴和参考。

他克莫司；临床药师；综合征，肾病；用药管理

肾病综合征(nephroticsyndrome)是各种原因引起的肾小球通透性增加而导致尿中蛋白大量丟失，出现大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿等一组临床症候群。由于大量蛋白尿损伤肾小球及肾小管，促进肾小球硬化和肾小管间质纤维化，最终发展成慢性肾衰竭，严重影响患者健康[1]。肾病综合征具有病程长、反复发作和部分不易根治的特点，目前糖皮质激素仍为一线治疗药物，但对于激素抵抗性肾病综合征、激素依赖性肾病综合征及频繁复发的肾病综合征患者，需加用免疫抑制药治疗。他克莫司(tacrolimus)作为一种新型钙调蛋白抑制药，于1990年被首次成功应用于原发性肾病综合征的治疗，大多数研究认为其对于激素或其他免疫抑制药依赖或耐药的患者，不仅可有效缓解蛋白尿和减少激素用量，而且安全性及耐受性较好，较少引起肾功能损害等严重的不良反应[2-4]。他克莫司在肾移植的患者中应用较早，对于肾病综合征患者的使用还缺乏经验。如何根据血药浓度调整剂量、治疗疗程为多长时间、他克莫司与哪些药物存在相互作用等，临床药师在这些方面均可发挥作用，能够配合医生，指导患者正确使用他克莫司，提高患者依从性和治疗效果，减少不良反应。现将我院肾内科临床药师开展的肾病综合征患者他克莫司用药管理的具体方法和结果介绍如下。

1 管理方法

1.1 知识储备 临床药师应充分利用所学药学知识，与医生实现知识互补，利用书籍与国内外最新的文献与指南，在开展工作前应熟知肾病综合征治疗进展、免疫抑制药的研究进展、他克莫司的用药指征与禁忌证、他克莫司的药动学特点与药物相互作用、他克莫司的使用方法和根据血药浓度与病情调整剂量的方法、不良反应的发生与处置方法。在实际工作中可能会遇到很多新的问题，临床药师要具备解决和分析新的用药问题的能力，因此日常工作中知识的积累和学习能力尤为重要。

1.2 用药管理运行模式 首次用药指导→住院期间用药观察→出院指导→电话随访→门诊用药咨询与随访→治疗效果观察→病情与用药讨论→定期总结与反馈给临床。

1.3 软件硬件要求 临床药师的工作开展离不开医生与医院的支持与配合，针对该项工作的开展配备专用随访电话、参与用药咨询专科门诊、编制和印刷他克莫司用药指导手册、患者病情资料登记专用电脑、开展该项工作的固定人员(医生、护士、临床药师各1名)。

1.4 用药指导内容 ①首次用药指导：临床药师向患者交代该药的重要性、可能会出现的常见不良反应、服药时间：由于食物会影响他克莫司的吸收，嘱咐患者应在饭前1 h或饭后2 h服药，每日2次，间隔12 h，并发放用药指导手册，内容除包括上述内容还包括其他服药注意事项以及随访医生、临床药师、护士姓名及随访电话等。②出院指导：临床药师应在患者出院前确认首次用药指导患者已接受，并特殊交待以下内容：我院他克莫司血药浓度测定的时间(每周四上午)，复诊测定血药浓度时应早晨采血后服药，并交代哪些常见药物可能和他克莫司发生药物相互作用，如奥美拉唑可能会降低他克莫司的血药浓度，应避免服用或咨询医生后服用。指导患者正确填写用药记录，以便在患者再次随诊时检查患者院外用药情况。

1.5 电话随访 提醒患者复诊时间，并解决患者急需解决的用药问题，了解患者治疗期间是否规律用药，如有不良的用药习惯与错误的用药方式等，给予及时纠正，有利于患者用药依从性的提高。

1.6 门诊咨询与随访 临床药师每周四与临床主任参加免疫性肾脏病专科门诊，提供他克莫司用药咨询，由于影响他克莫司的血药浓度因素较多，因此在门诊咨询与随访中应再次确认患者服药方法与血药浓度测定时间是否正确，纠正用药期间存在的错误，确认患者是否规律用药，有无不良反应，并能够从随访记录的内容中找到有无影响他克莫司治疗效果的人为因素，最终根据血药浓度和病情的变化调整给药剂量。

1.7 注意事项 在实际工作中临床药师除了对患者的用药进行管理，还更应该给予患者人文关怀。肾病综合征病程长、易复发，患者的情绪波动和治疗积极性极易发生变化，并且在治疗过程中极易听信广告、传言等，放弃正规治疗，延误甚至加重病情，因此无论是在电话随访和门诊用药咨询时都应对此给予关注。此外，临床药师还应根据患者病情给予正确的饮食和健康的生活方式指导，提高患者的生活质量。

1.8 总结与反馈 临床药师查阅资料为医生总结归纳他克莫司适应证与禁忌证、复查时应注意的化验结果、血药浓度不达标时如何处理、患者中发生的罕见不良反应等，通过讲座的形式与医生共同探讨，并在查房时与医生讨论患者病情，定期(每季度)将患者随访情况给医生进行汇报与总结，及时给科内医生汇报患者发生不良反应情况，互相讨论和学习。

2 结果

2.1 患者复诊率与满意度 2013年本科室新增随访的使用他克莫司治疗肾病综合征的患者共计46例，在这部分患者用药管理期间对患者的满意度进行调查，结果显示患者满意度>95%。他克莫司用药管理后，服用该药患者复诊率明显增加，见表1。2013年临床药师门诊免疫抑制药用药咨询门诊共42 d，提供咨询约320例次。

表1 他克莫司患者复诊率对比情况 %

2012年临床药师未参与用药管理

2.2 纠正患者用药差错或用药问题 任何治疗方案与药物的使用，都离不开患者的密切配合，肾病综合征的病程较长，患者在治疗期间更多的时间是在院外接受治疗，不正确的用药方法与方式均会影响药物的治疗效果，延误病情。在用药管理过程中临床药师发现的患者用药差错或问题及干预措施和结果见表2。

2.3 不良反应 2013年我院开展肾病综合征患者他克莫司用药管理后，共计上报他克莫司治疗肾病综合征过程中不良反应12例，2012年未开展用药管理，上报的相关不良反应为0例。临床药师通过采取适当的干预方法，发生不良反应患者>90%得到较好的转归，并无加重原有疾病，尤其是针对病程中发生的一例疑似肠梗阻的病例，临床药师及时给予医生建议，停用他克莫司，对治疗方案进行调整，保障患者用药安全，避免用药损害。具体不良反应与干预措施见表3。

2.4 根据血药浓度调整用药方案 他克莫司的生物利用度个体性差异较大，血药浓度的影响因素也较多，在临床随访中许多患者血药浓度过低(<2 ng·mL-1)或过高(>8 ng·mL-1)，部分患者用药出现差错，临床药师及时纠正，1年内临床药师共参与他克莫司相关给药方案调整20例，其中13例患者血药浓度达标，其余患者可能由于自身药物代谢酶基因代谢型不同引起血药浓度偏低[5-6]，临床药师根据文献报道和国内外最新研究进展，并结合本科室患者随访情况，提供意见：建议对于血药浓度偏低的患者，不要为达到预期血药浓度而过多增加剂量，随着剂量的增加不良反应发生率也会逐渐上升，更应该以临床化验指标和检查结果为准进行剂量调整。

表2 患者用药差错或问题及临床药师干预措施和结果

表3 不良反应表现与临床药师干预措施和结果

2.5 总结与反馈 临床药师开展讲座5次，讲题分别为《他克莫司的研究进展与应用现状》《影响他克莫司血药浓度的因素》《基因多态性对他克莫司血药浓度的影响》《他克莫司常见的不良反应与转归》《乙肝相关性肾炎的他克莫司治疗效》，参与病情分析与讨论4次，内容包括《1例他克莫司引起肠梗阻患者的治疗方案调整》《他克莫司引起血糖升高的治疗方案调整》《乙肝相关性肾炎的免疫抑制剂与抗病毒药物联用的治疗效果分析》《如何根据二次肾活检患者的病理结果调整他克莫司使用剂量》，对患者用药管理与随访工作总结4次。临床药师参与肾病综合征患者治疗中的免疫抑制药用药管理，受到医生的一致欢迎与好评，满意度达100%。在此过程中，临床医生与临床药师互相探讨和学习，共同提高药物治疗水平。

3 讨论

肾病综合征的治疗涉及多种药物的联合应用，用药安全隐患大。临床药师对肾病综合征患者的用药管理大致可以分为：激素的用药管理、免疫抑制药的用药管理、降压药物的用药管理、抗凝药物的用药管理、中药的用药管理及其他药物的管理：如调脂药物、降糖药物的管理等，此外还应包括饮食及生活方式的管理[7]。主要目的是加强患者对疾病的自我管理，增强患者对肾病综合征治疗的信心，并提高对治疗和用药的依从性。

肾病综合征的治疗分为两个阶段，即诱导缓解与维持巩固阶段。对于初治的肾病综合征患者，首先必须给予足量的免疫抑制药，当病情获得缓解，尿蛋白转阴后，就应减少免疫抑制药的剂量，控制在一个维持治疗水平，以期获得长期缓解。因此，在治疗的不同阶段需要给予不同剂量的免疫抑制药。免疫抑制药是把双刃剑，尤其是他克莫司，该药本身血药浓度与治疗效果受干扰的因素就较多，对于应用于肾病综合征的治疗还需要许多经验的积累，使用后遇到的问题也较多，对于该药物的应用对制定治疗方案和调整给药方案的医生均要求较高，临床药师可以根据自己的专业特长发挥重要作用，协助医生改善药物治疗效果。肾病综合征患者治疗中他克莫司用药管理工作的开展，提高了治疗效果，减少用药损害，提升患者治疗疾病的信心和满意度，也提高患者与临床医生对临床药师服务的认识。随着本科室他克莫司用药管理模式的逐渐成熟，相关经验也可以借鉴到其他药物或疾病管理中。

[1] 黄欣，许冬梅.肾病药物治疗学[M].北京：化学工业出版社，2010：157.

[2] LI X，LV R，HE Q，et al.Early initiation of tacrolimus or cyclophosphamide therapy for idiopathic membranous nephropathy with severe proteinuria[J].J Nephrol，2008，21 (4)：584-591.

[3] BHIMMA R，ADHIKARI M，ASHARAM R，et al.Manage-ment of steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis in children using tacrolimus[J].Am J Nephrol，2006，26 (6)：544-551.

[4] 于锐，田密，刘大军，等.他克莫司联合小剂量激素治疗成人激素依赖或激素抵抗微小病变肾病的疗效[J].实用药物与临床，2012，15 (6) ：334-337.

[5] 朱琳，华之卉，宋洪涛.他克莫司的药物基因组学与个体化用药[J].中国临床药理学与治疗学，2011，16 (6)：710-715.

[6] 黄阳，王利华，赵莲英，等.6种治疗药物监测结果回顾性分析[J].医药导报，2014，33 (4)：517-519.

[7] 胡静.1例难治性肾病综合征患者的药学监护[J].医药导报，2012，31 (7)：1375-1376.

2014-07-14

2014-10-20

邵兵(1985-)，女，黑龙江哈尔滨人，主管药师，硕士，从事肾内科临床药学监护工作。电话：0451-86605953，E-mail：13836026025.happy@163.com。

任野平，女，主任医师，博士。电话：0451-86605302，E-mail：renyeping123@126.com。

R927.5，R459.9

C

1004-0781(2015)10-1387-03

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.10.034