盐酸哌甲酯控释片治疗儿童注意缺陷多动障碍疗效观察

陈敏，华丽，刘琳，徐璐，郝燕，侯凌

(华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，武汉 430030)

盐酸哌甲酯控释片治疗儿童注意缺陷多动障碍疗效观察

陈敏，华丽，刘琳，徐璐，郝燕，侯凌

(华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，武汉 430030)

目的 研究盐酸哌甲酯控释片治疗儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)的疗效。方法 将72例ADHD患儿随机分成治疗组40例和对照组32例。治疗组给予盐酸哌甲酯控释片，初始剂量为每天0.5 mg·kg-1，根据患儿病情和耐受程度逐步增加至每天0.8～1.0 mg·kg-1，持续治疗3个月。对照组给予盐酸托莫西汀胶囊，初始剂量为每天0.5 mg·kg-1，根据患儿病情和耐受程度逐步增加至每天1.2～1.4 mg·kg-1，均于每日早餐后单次服药，疗程3个月。治疗前和治疗后第12周进行韦氏智力测验、视听整合连续测试、注意缺陷多动症状评估量表(SNAP-IV)和不良反应症状量表(TESS)评定。 结果 两组治疗后儿童注意缺陷及多动症状明显改善，韦氏智测评分明显增高(P<0.05)，SNAP-IV评分明显降低(P<0.05)，IVA-CPT评分明显提高(P<0.05)。治疗组多动分数变化大于对照组(P<0.05)；治疗组听觉注意、视觉注意变化得分大于对照组(P<0.05)；治疗组食欲下降10例，对照组14例。治疗组嗜睡1例，对照组5例 (P<0.05)。治疗组入睡困难6例，对照组1例 (P<0.05)。治疗组1例在治疗第4个月出现一过性抽动症状。结论 盐酸哌甲酯控释片和托莫西汀均能快速有效改善儿童注意缺陷和多动症状，同时提高患儿的学习功能，而盐酸哌甲酯控释片改善速度更快。

哌甲酯控释片，盐酸；托莫西汀，盐酸；注意缺陷多动障碍

儿童注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是儿童时期最常见的发育行为异常，核心症状为持续存在且与年龄不相称的注意力不集中、多动、冲动行为，可造成儿童学业成就、情感、认知功能和社交等多方面的损害。学龄儿童发病率3%～5%，我国报道为4.31%～5.83%[1]，武汉地区报道总患病率13.58%[2]。2014年6—12月，笔者采用盐酸哌甲酯控释片治疗儿童ADHD，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院儿童保健门诊就诊ADHD患儿72例，其诊断均符合美国《精神障碍诊断与统计手册(第4版)》[3](DSM-Ⅳ)中ADHD标准，入选前未进行治疗。通过智力测验、脑电图、头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和血常规、尿常规、血生化检查排除：①精神发育迟滞；②儿童精神分裂症；③儿童全面性或部分性发育障碍；④心肺等严重躯体疾病。72例患儿中男56例，女16例，年龄7～13岁，平均年龄(8.70±0.45)岁，72例患者按照数字表法随机分为治疗组40例和对照组32例。治疗组男30例，女10例，平均年龄(8.50±0.56)岁，对照组男26例，女6例，平均年龄(9.10±0.23)岁。患儿在性别、年龄、父母职业、家庭经济收入、病情诊断上比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准，参加研究的患儿家属或监护人均签署知情同意书。两组均无脱落病例。

1.2 治疗方法 治疗组给予盐酸哌甲酯控释片(OROS-MPH，商品名：专注达，西安杨森制药有限公司，批准文号：国药准字J20120028)，初始剂量为0.5 mg·kg-1·d-1，根据患儿病情和耐受程度逐步增加至0.8～1.0 mg·kg-1·d-1，持续治疗3个月。对照组给予盐酸托莫西汀胶囊(商品名：择思达，Eily del Caribe InC.，进口药品文号：H20110141)，初始剂量为0.5 mg·kg-1·d-1，根据患儿病情和耐受程度逐步增加至1.2～1.4 mg·kg-1·d-1，均于每日早餐后单次服药，疗程3个月。

1.3 观察、评估指标

1.3.1 临床症状 治疗开始后每周记录ADHD相关症状(包括多动、冲动行为、起床及自我管理时间、上课注意力集中时间、作业完成时间)的程度和症状好转或消失时间。

1.3.2 疗效评估 ①所有患儿在治疗前和治疗第12周进行韦氏智力测验、注意缺陷多动症状评估量表(Swanson，Nolan，and Pelham Version Ⅳ，SNAP-IV)及视听整合连续测试(IVA-CPT)，以评价症状好转程度。②家长填写中文版SNAP-Ⅳ为疗效评价指标，以治疗前后的减分率和完全缓解率作为ADHD 的疗效评定标准，完全缓解定义为：治疗后SNAP-Ⅳ量表所有项评分均为1 或0分，均分或者总分≤18分。完全缓解为最理想的治疗结果，治疗前和治疗后每个月评定1次[4]。③治疗前后同时进行IVA-CPT，该系统对于听觉、视觉通道进行评价，评估接受学习信息的类型优势。反应控制商数可以衡量受测者整体协调能力和意志控制能力，注意力商数可以反映注意力缺陷、对反应变化的敏感程度及反应速度。

1.3.3 不良反应观察 ADHD 患儿不良反应评价采用不良反应症状量表(treatment emergent symptom scale，TESS)进行评分，治疗前后体格检查、测量身高、体质量，实验室检查(肝、肾功能和血、尿常规)和心电图检查，治疗期间禁用其他药物及含咖啡因饮料、果汁和酒。

2 结果

2.1 临床症状 两组患儿治疗后第12周注意缺陷及多动症状都有不同程度改善，治疗组与对照组在注意力、多动指数、对立违抗和 ADHD 指数均分均有不同程度下降，与治疗前比较均差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗组注意力、多动分数和对立违抗分变化值均大于对照组，多动分数变化差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，疗效评估结果见表1。

2.2 韦氏智测评分比较 两组ADHD患儿治疗后韦氏智测评分明显提高(P<0.05)，表明患儿学习能力提高，治疗组智商(intelligence quotient,IQ)总分、语言IQ和操作IQ分数变化值更大，但两组间得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 IVA-CPT比较 两组患儿治疗后IVA-CPT评估均有显著改善，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组在听觉注意、视觉注意和注意力商数变化得分大于对照组，前两项差异有统计学意义(P<0.05)，而在听觉控制、视觉控制和控制力商数得分变化小于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组患儿治疗前后SNAP-IV症状评分变化情况 分Tab.1 Changes of SNAP-IV scores in two groups of pediatric patients before and after treatment

表2 两组患儿治疗前后韦氏评分变化情况

与本组治疗前比较，*1P<0.05Compared with the same group before treatment，*1P<0.05

2.4 不良反应 食欲下降最为多见，治疗组10例，对照组14例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组出现嗜睡症状5例(15.62%)，与治疗组(1例，2.50%)比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组出现入睡困难6例(15.00%)，对照组1例(3.12%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组1例患儿在治疗第4个月出现一过性抽动症状(眨眼、张口)，可自行缓解。其余症状如皮疹、心血管症状少见，两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有患儿治疗前后血常规、尿常规和肝肾功能均未见异常，心血管系统未见不良反应。

3 讨论

ADHD是儿童最常见行为障碍之一，除了多动、冲动和注意力不集中，还可导致学习困难、社交困难、亲子关系紧张等社会功能受损。因此，ADHD的治疗不仅需要改善患儿的临床症状，同时还要提高其学习功能，增加自控能力，以便更好适应学习和生活的环境，从而提高其社会功能。目前，治疗手段常以药物治疗为基础，辅以行为治疗、学校辅导等[5]。盐酸哌甲酯渗透泵缓释剂是一种中枢兴奋剂，为第一个由美国食品药品管理局(FDA)推荐用于治疗ADHD的药物，已有50多年的历史，迄今仍是临床治疗ADHD的经典药物。其主要作用机制是阻断单胺类神经递质，如去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取进入突触前神经元，并促进单胺类递质的释放，增加突触间隙多巴胺和去甲肾上腺素的浓度而发挥作用，从而提高患儿觉醒中枢的兴奋性，继而提高患儿注意力和自控能力改善相应症状。盐酸托莫西汀作为非中枢兴奋药，为选择性突触前膜去甲肾上腺素转运体的强效抑制药，为近年来治疗ADHD的新药。

表3 两组患儿治疗前后IVA-CPT评估分数变化情况

与本组治疗前比较，*1P<0.05；与对照组同时间点比较，*2P<0.05MCompared with the same group before treatment,*1P<0.05; Compared with control group at the same time point, *2P<0.05

本研究中两组患儿治疗后症状均有不同程度改善，疗效相当，患儿上课注意力明显改善，小动作减少，自我约束力提高，作业完成时间缩短，上学和放学的自我管理时间缩短。而治疗组的注意力、多动分数和对立违抗分变化值均大于对照组，显示哌甲酯较托莫西汀能更快改善ADHD的多动及注意力缺陷症状。两组患儿治疗后韦氏测试评分不同程度提高，包括语言智商与操作智商，至治疗12周时总IQ平均提高10～20分，尤以操作智商提高更多，可达24分，说明患儿经药物治疗后改善症状的同时也提高学习功能。而治疗组IQ总分、语言IQ和操作IQ分数变化值比较对照组更大。有学者对哌甲酯控释剂改善 ADHD 核心症状与细化功能研究的疗效进行研究，对158例ADHD的患儿给予哌甲酯18 mg，每日1次，治疗1个月后采用 SNAP-Ⅳ 量表及细化功能改善问卷进行疗效评定，结果发现采用哌甲酯控释剂治疗后，患儿在校学习、在家作业和社会行为功能都有所改善，且细化功能的改善程度明显[6]，在另一个开放式研究中，显示两种药与基线相比都显著有效，不良反应发生率相似，而 OROS-MPH在总的ADHD 症状、注意力不集中和大体进步上，比托莫西汀显著有效[7]。 澳大利亚进行的一项对OROS-MPH 和阿托莫西汀的使用的回顾分析表明：两种药的耐受性和有效性与速释的哌甲酯相似[8]，而且全天有效。本临床观察结果与以上研究结论基本一致。

治疗中最常见不良反应是食欲减退、入睡困难和嗜睡，但这些不良反应均为轻度，患儿通过早餐增加高蛋白食物摄入或者改善进食基本可以耐受，并未因此而中断治疗。对入睡困难可短期观察一段时间，大部分患儿可逐步耐受和减轻症状，严重情况可在休息日调整服药时间。有报道称15%～30%患儿使用兴奋剂后会出现运动性抽动，多为一过性[9]，本组哌甲酯治疗中有1例患儿治疗过程出现一过性抽动症状，表现为眨眼、张口，持续时间不长，后自行缓解。对出现嗜睡的患儿采用分次给药或者睡前服药即可缓解，待患儿耐受后再逐渐改为晨间顿服，与每日2次给药疗效相当[10]。本组样本量偏小，观察时间仅为12周，远期的不良反应还有待于长期大样本资料进一步证实。

总之，对于程度较重ADHD患儿，药物治疗是基础，经过盐酸哌甲酯或托莫西汀治疗后，能有效改善ADHD的临床症状，同时能显著改善患儿的学习功能和自控能力，帮助患儿提高社会功能，从而达到疾病的完全缓解。

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Efficacy of Methylphenidate Hydrochloride controlled-release tablets on Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Children

CHEN Min, HUA Li, LIU Lin, XU Lu, HAO Yan, HOU Ling

(DepartmentofPediatrics,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

Objective To observe the therapeutic effect of methylphenidate controlled-release tablets (OROS-MPH) on attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Methods Seventy-two cases of children with ADHD were randomly divided into treatment group (40) and control group (32). Cases of treatment group were given 0.8-1.0 mg·kg-1of OROS-MPH for three months. Cases of control group were given 1.2-1.4 mg·kg-1of atomoxetine hydrochloride. After 12 weeks treatment, children were evaluated by Wechsler intelligence test, Audio-visual integration of continuous test, the SNAP-IV effect assessment scale and TESS scale. Results The treatment efficiency was similar in both groups. Attention deficit and hyperactivity in both groups were improved obviously. Wechsler intelligence score was significantly elevated (P<0.05), SNAP-IV score was significantly decreased (P<0.05), and IVA-CPT score was increased significantly after treatment (P<0.05). The changes of scores on hyperactivity, auditory attention and visual attention were more in OROS-MPH group than those in atomoxetine group(P<0.05). There was loss of appetite in 10 children of OROS-MPH group and in 14 children of atomoxetine group. There was drowsiness in 1 child of OROS-MPH group and in 5 children of atomoxetine group, as well as difficulty to fall asleep in 6 children of OROS-MPH group and 1 child of atomoxetine group (P<0.05). One child developed a transient spasm after 4-month treatment. Conclusion Both of OROS-MPH and atomoxetine can improve learning ability and the symptom of attention deficit and hyperactivity, and they are similarly effective and safe in children with ADHD, but OROS-MPH can work faster.

Methylphenidate controlled-release tablets, hydrochloride; Atomoxetine, hydrochloride; Attention deficit hyperactivity disorder

2015-02-16

2015-04-20

陈敏(1970-)，女，湖北武汉人，硕士，研究方向：儿童保健。电话：027-83662688，E-mail：693427636@qq.com。

候凌(1968-)，女，湖北武汉人，副教授，博士，研究方向：儿童生长发育。电话：027-83662684，E-mail：980841813@qq.com。

R971.7；R179

B

1004-0781(2015)10-1318-04

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.10.015