针灸治疗实证眩晕的Meta分析

王凤蕊,汤国娟,叶玲,李国灿,俞国尧

(杭州市萧山区第一人民医院,杭州 311200)

·文献研究·

针灸治疗实证眩晕的Meta分析

王凤蕊,汤国娟,叶玲,李国灿,俞国尧

(杭州市萧山区第一人民医院,杭州 311200)

目的系统评价针灸治疗实证眩晕的临床疗效及其安全性。方法全面检索近年来已发表的针灸治疗实证眩晕的中英文文献,然后将检索到的文献对符合纳入标准的随机对照试验进行质量评价和资料提取,最后对纳入的研究进行Meta分析。结果最终10篇随机对照试验共688例患者纳入本试验,Cochrane系统评价员手册5.1评价文献质量偏低,Meta分析显示针灸治疗实证眩晕的有效率优于单纯西药[M-H OR 4.84,95%CI(2.39,9.81),P＜0.0001];针刺配合中药优于单纯中药[M-H OR 3.82,95%CI(2.06,7.10),P＜0.0001];眩晕症状及功能评分显示,治疗第3天[MD 4.66,95%CI(2.97-6.35)],治疗第7天[MD 0.95,95%CI(0.03-1.86)],治疗第14天[MD 0.89,95%CI(0.71-2.49)]。治疗第3天和第7天两组患者的眩晕症状与功能评估积分对比有显著性差异,第14天两组的积分无显著性差异。结论针灸或针灸结合中药治疗实证眩晕有效,安全性高,但尚需开展高质量、多中心、大样本的RCT研究进行验证和支持。

针灸疗法;眩晕,实证;Meta分析;文献研究

眩晕是目眩与头晕的总称,目眩以眼花或眼前发黑,视物模糊为特征;头晕以感觉自身或外界景物旋转,站立不稳为特征,两者常同时并见,故统称眩晕。轻者闭目自止;重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则昏倒等症状[1]。眩晕是临床的常见病和多发病,眩晕的流行病学调查显示许多研究报道,眩晕影响到20%～30%的一般人群[2-4]。眩晕具有反复性,有研究表明,88%的眩晕患者会复发,严重者甚至引起伤残,严重影响其日常工作和生活[5]。德国的研究表明,老年人的患病率是年轻人的3倍,1年患病率男女比为 1:2.7。中国江苏研究表明,眩晕的患病率从10～19岁年龄组的0.5%增长为60～69岁年龄组的 7.8%。而各种族间眩晕的患病率比较,差异无统计学意义[6]。笔者对针灸治疗实证眩晕进行了Meta分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①依据国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》[7]与《中医内科学》[1]中有关眩晕的中医诊断标准及分型属于实证,即肝阳上亢型、痰湿中阻型、瘀血阻窍型眩晕;②检索年限为2000年1月至2013年6月;③针灸治疗实证眩晕的随机对照试验、半随机对照试验;④语言限制为英文和中文;⑤试验组包括各种针灸疗法如单纯针刺、灸法或针灸为主配合其他疗法,对照组可为空白对照、安慰剂对照、有明确疗效的中西药对照,涉及基础治疗时,两组须一致;⑥试验类型为人类临床试验,不限定研究对象的年龄、性别、国籍、病情程度等;⑦主要结局指标为总有效率[(治愈＋显效/好转＋有效)例数/总例数],次要结局指标为眩晕症状功能评分,安全性指标为针灸过程中的不良反应包括晕针、气胸、血肿等。

1.2 排除标准

①文摘、综述、重复发表的文献;②中医病证诊断不明确或不清楚的试验以及仅说明眩晕症状但未明确诊断为眩晕的文献;③排除脑血管病、颅内肿瘤、中毒、严重血液病等并发眩晕症状的文献;④以针灸疗法作为对照的试验。

1.3 文献检索

1.3.1 文献来源

计算机检索为 Cochrane Library(2013 Issue l),Pubmed或Medline、Embase光盘数据库、Ovid循证医学数据库(Cochrane DSR,ACP Journal Club, DARE and CCTR)、中国生物医学文献数据库(CBM disc)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方资源数据库。检索时间均限定为2000 年1月至2013年6月。手工检索《中国针灸》、《针刺研究》、《上海针灸杂志》、《针灸临床杂志》、《上海中医药杂志》5种期刊杂志,时间均限定为2009年1月至2013年6月。

1.3.2 检索策略

采用主题词、关键词、自由词等相结合的检索方法。中文以“眩晕、头晕、目眩”、“随机对照试验、临床对照试验、随机”及“针灸、针刺、针灸疗法”等,英文检索以“randomized controlled trial”、“controlled clinical trial”、“randomized”、“randomly” and “acupuncture”、“acupuncture therapy”、“acupuncture and moxibustion”、“acupoint” and “dizziness”、“vertigo”等为主题词、关键词和自由词进行检索。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane评价员手册5.1提供的方法及根据2010版CONSORT声明和STRICTA标准的内容,对纳入研究进行质量评价。先由两位评价者独立进行文献评价,然后交叉核对结果,存在分歧时协商讨论解决。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件。采用卡方检验评估各试验间的异质性,异质性检验用绘制森林图及I2检验。对于计数资料,计算Peto-比值比及其 95%的可信区间(CI)进行疗效分析;对于计量资料,当各临床试验对同一疗效指标采用相同测量工具进行测量时,计算加权均数差值(WMD)及其95%的CI,否则计算标准化均数差值(SMD)及其95%的CI。

2 结果

2.1 文献检索情况

按照检索策略,检索到 CNKI25篇,CBM42篇, VIP29篇,万方48篇,PubMed9篇。其中英文文献9篇,中文文献 144篇。通过阅读文题及摘要进行初筛后,排除与本研究不相关的文献56篇。然后按照纳入、排除标准仔细阅读全文,排除与本研究不相关的文献 48 篇,重复发表的文献 32篇,以针灸疗法作为对照的文献6篇,最后11篇文献符合标准,其中有1篇[8]文献未获得全文,最终共10个研究688例患者纳入本系统评价。其中3篇来自CNKI,7篇来自万方资源数据库。文献筛选过程见图1,纳入试验的基本特征见表1。

2.2 文献质量评价结果

图1 文献筛选过程示意图

表1 纳入试验的基本特征

本研究纳入的 10篇文献中均明确说明为随机分组,其中描述具体随机方法的共有4篇[12-13,15-16],4篇均采用了随机数字表法,10篇文献均未说明病例的分配隐藏问题。多数试验未说明是否采用盲法,2篇[13,18]采用了单盲法,1篇[17]采用了双盲法,但具体的盲法实施方案和对谁设盲并未描述。1篇[11]文献记录了试验的不良反应情况及处理,并说明了有4例病例脱落。本研究纳入的10篇文献,证据质量等级均为B级,发生选择性偏倚、实施性偏倚、测量性偏倚的可能性较高。

2.3 临床效应的Meta分析

2.3.1 针灸与单纯西药对实证眩晕有效率的影响

由图2可见,Events代表该组治疗的有效病例数, Total代表该组总的病例数。4个研究的异质性检验示, χ2=0.10,P=0.99,I2＜50%,说明资料的异质性可以接受,即同质性较好,采用固定效应模型,合并效应量M-H的OR为4.84,95%CI(2.39,9.81),P＜0.0001。结果两组有统计学差异[M-H OR 5.04,95%CI(1.76 -14.44)]。

2.3.2 针刺加药物与单纯药物对实证眩晕有效率的影响

由图 3可见,5个试验的异质性检验示,χ2=0.53, I2=0%,资料的同质性好,故采用固定效应模型,合并效应量OR为3.82,95%CI(2.06,7.10),P＜0.0001。两组间疗效有统计学差异[M-H OR 5.21,95%CI(1.28 -21.24)]。

图2 针灸与单纯西药对实证眩晕的有效率影响的森林图

图3 针刺加药物与单纯药物对照治疗实证眩晕有效率的森林图

2.3.3 眩晕症状与功能评分改善情况

1个试验报告了治疗前后各个观察点眩晕症状与功能评分改善情况。结果显示,治疗第3天,[MD 4.66, 95%CI(2.97-6.35)];治疗第 7天,[MD 0.95,95%CI (0.03-1.86)];治疗第 14天,[MD 0.89,95%CI(0.71 -2.49)]。结果证明平衡针结合中药与单纯中药对治疗实证眩晕均有效,平衡针结合中药可较快减轻眩晕症状其协同疗效维持约1星期。

2.4 敏感性分析

由于纳入文献中均未完善隐蔽分组情况,仅 3篇文献采用了盲法,试验质量均偏低,故未进行敏感性分析。

3 讨论

目前西医治疗眩晕尚无特效治疗方法,针灸治疗眩晕在临床应用较广泛。近几年国内外许多临床试验研究表明,针灸治疗实证眩晕临床疗效显著。长期的临床实践使得针灸治疗眩晕的方法越来越多样化,针灸与中药、推拿、理疗等方法的联合运用,在临床上也取得了较理想的效果。针灸治疗实证眩晕的方法繁多,这些方法不仅单独使用,还经常配合使用。现在针灸治疗实证眩晕多采用随机对照的研究方法,试验组多采用针刺、针灸、针药结合等方法,对照组多采取有疗效的西药、安慰剂、中药等。对照结果都充分表明针灸治疗实证眩晕的效果优于对照组,两组结果的差异有统计学意义。

通过本系统评价,目前的证据初步表明针灸治疗实证眩晕有效,但由于存在以下几方面原因,在解释这一结论时仍需慎重。主要表现在,①随机分配方案不完善及未使用分配隐藏;②盲法的使用率低;③未进行样本量的估算;④多数试验未明确随访和退出情况,均未做意向性分析;⑤多数试验未说明是否发生不良反应。在今后的临床试验中,需严格按照国际公认 CONSORT声明和 STRICTA标准进行实验设计,①对样本量进行客观的估算;②正确进行随机分组和隐藏,提高研究的可靠性和可重复性;③尽量严格使用盲法;④注重随访记录及对不良事件的描述,以防出现假阴性结果;⑤对失访和脱落的病例进行意向性分析,以减少偏倚。

综上所述,现有证据表明针灸或针灸结合中药治疗实证眩晕有效,有利于实证眩晕的改善。但由于本研究纳入的试验方法学质量偏低,故本系统评价结果需谨慎看待,今后尚需开展高质量、多中心、大样本的RCT研究进行验证支持。

[1]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:312-319.

[2]Evans JG. Transient neurological dysfunction and risk of stroke in an elderly English population: the different significance of vertigo and non-rotatory dizziness[J]. Age Ageing, 1990,19(1):43-49.

[3]Colledge NR, Wilson JA, Macintyre CC, et al. The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly community[J]. Age Ageing, 1994,23(2):117-120.

[4]Regidor E, Calle ME, Navarro P, et al. The size of educational differences in mortality from specific causes of death in men and women[J]. Eur J Epidemiol, 2003,18(5):395-400.

[5]胡胜根.胡清洲主任医师从邪郁化风论治眩晕经验[J].中医研究,2011,24(1):62-64.

[6]周丽萍.眩晕的流行病学调查研究[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(18):31-32.

[7]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:23.

[8]王锐超.针刺配合牵引治疗颈性眩晕(痰湿中阻型)临床研究[D].长春:长春中医学院,2005.

[9]赵秀华,付桂侠,张明,等.“升阳降逆调脾胃”针法治疗颈性眩晕33例疗效观察[J].中国医药指南:学术版,2009,7(11):296-298.

[10]于颂华,吉学群,薛莉,等.“调理脾胃”针法治疗颈性眩晕33例疗效观察[J].天津中医药,2005,22(3):211-212.

[11]宋立辉,王健.王健教授运用眼针治疗眩晕 70例[J].实用中医内科杂志,2010,24(7):13-14.

[12]吕晓洲.眼针治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕临床研究[J].中国中医急症,2010,19(3):409,421.

[13]覃彪民,老锦雄,杨炎珠.针刺加悬灸百会治疗痰浊上蒙型眩晕的疗效观察[J].河北中医,2006,28(6):460-461.

[14]梁楠.针刺加中药治疗肝阳上亢型眩晕的临床观察[D].沈阳:辽宁中医药大学,2007.

[15]匡君.针刺加中药治疗气滞血瘀型眩晕的临床研究[D].沈阳:辽宁中医药大学,2009.

[16]崔会青.针药结合治疗肝阳上亢型眩晕的临床观察[D].沈阳:辽宁中医药大学,2011.

[17]宋乐官.针药结合治疗肝阳上亢型眩晕临床观察[D].沈阳:辽宁中医药大学,2010.

[18]朱敏贤.平衡针结合中药辨治颈性眩晕的疗效评价[D].广州:广州中医药大学,2008.

·书 讯·

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由上海中医药大学刘炎教授主编的《中华艺术针灸集》最近于上海科学技术文献出版社出版。该书是作者从医40余载来所喜用、善用的针灸临床医疗方法,重点介绍了腧穴与腧穴间在临床配伍治疗中的特殊应用方法和治疗手段,并有插图说明,书中针刺和艾灸方法美观大方,效果又佳。犹如艺术珍品一般,以供中西医医务人员和针灸爱好者临床应用和参考。该书共分六章,第一章是艺术针灸法概述,介绍了艺术针灸法的一般常识及常用的多种艺术针灸方法等。第二至第六章分别介绍了头面颈项、脊背腰臀、胸腹脐阴以及上肢下肢等部位腧穴与腧穴间配伍应用时的500余种艺术操作方法。每种方法均以名称、释名、组成、位置、解剖、主治和操作艺术及按注8个条目介绍,故层次清晰,一目了然。

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Meta Analysis of Acupuncture Treatment for Vertigo with Excess Syndrome

WANG Feng-rui, TANG Guo-juan, YE Ling, LI Guo-can, YU Guo-yao. Hangzhou Xiaoshan District First People’s Hospital,Hangzhou 311200,China

ObjectiveTo systematically assess the clinical efficacy and safety of acupuncture treatment for vertigo with excess syndrome.MethodsChinese and English literature about acupuncture treatment of vertigo with excess syndrome published in recent years was comprehensively searched. The quality of the retrieved literature meeting the inclusion criteria of randomized controlled trial was assessed and its data was collected. A Meta analysis of the included studies was carried out.ResultsFinally, 10 articles with randomized controlled trials containing a total of 688 patients were included in the analysis. The included literature was assessed at lower quality using Cochrane evaluation member manual 5.1. A Meta analysis showed that the efficacy rate of acupuncture treatment for vertigo with excess syndrome was higher than that of Western drugs alone [M-H OR 4.84, 95%CI (2.39, 9.81), P＜0.0001]. Combined acupuncture and Chinese herbal medicine was superior to Chinese herbal medicine alone [M-H OR 3.82, 95%CI (2.06, 7.10), P＜0.0001]. Vertigo symptom and function scoring showed day 3 of treatment [MD 4.66, 95%CI (2.97, 6.35)], day 7 of treatment [MD 0.95, 95%CI (0.03, 1.86)]and day 14 of treatment [MD 0.89, 95%CI (0.71, 2.49)]. There were statistically significant differences in the vertigo symptom and function scores between the two groups of patients at day 3 and 7 of treatment. There were no statistically significant differences in the scores between the two groups of patients at day 14 of treatment.Conclusions Acupuncture or combined acupuncture and Chinese herbal medicine are effective and highly safe in treating vertigo with excess syndrome, but high-quality, multi-center and large-sample RCT studies still need to be conducted for validation and support.

Acupuncture therapy; Vertigo, excess syndrome; Meta analysis; Literature study

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.03.0265

1005-0957(2015)03-0265-04

2014-09-29

王凤蕊(1985 - ),女,住院医师