医保在医院实施中的现状、问题及对策———以巴彦淖尔市医院为例

○韩 燕 杨玉兰

（巴彦淖尔市医院计财科 内蒙古 巴彦淖尔市 015000）

医保在医院实施中的现状、问题及对策
———以巴彦淖尔市医院为例

○韩 燕 杨玉兰

（巴彦淖尔市医院计财科 内蒙古 巴彦淖尔市 015000）

我院的医保具有涵盖层次多，覆盖面积广的特点。各类医保从它一开始在医院定点以来，确实给医院经济的发展起了一定的推动作用。但是，随着各类医保患者对医疗保障需求的与日俱增，医疗保险基金却始终缓慢增长，供给有限。这一矛盾的不断发展，使得医患之间的供给与需求的矛盾也越来越大，阻碍现行医院医疗事业发展。面临当前医疗改革的新形势，医院要尽快适应社会求得发展。不断调整自己的内部结构，提高医疗质量。为了在医疗经济的改革洪流中能求得持续的发展而谋一条可行之路。

医保支付方式 医保经济的发展 矛盾 建议

一、我院各类医保的发展概况

我院是全市最高级别的一家医院。也是西部区最早推出各类医保现场报销的先行医院。对各类医保的兴建与发展，都是由我院作为首家的试点，积极配合医保管理机构的工作开始经营和运作的。现在各类级次的医保都已在我院正常运作。依次的各类医保有：市值医保、区职工医保、旗县各类职工医保、铁路医保、居民医保、旗县居民医保、农村合作医疗等。经历了多年的努力，我院已经开创了具有自己特征的地方医保模式。与其它兄弟医院相比，各类医保的核算都存在级差问题。以农村合作医疗为例，在此探讨医保经济的在我院的发展与进步。

农村医保是一个起步最晚但发展最快的新型医保，它之所以发展的快，是因为有前面各类医保的经验做借鉴。同时它又是分布范围最广，参保人数最多的一类医保。所以在各方面管理起来都比较困难。下面具体介绍一下农村医保在我院的发展历程。

2003年，农村合作医疗把我院作为首家试点医院，在我院开始落脚。当时，由于全国范围对农村合作医疗这个词都还是个新鲜的事物，参保率很低，农民对“医保”这个新鲜事物根本就不认可，总觉得没得病呢，花那个冤枉钱干啥？相应着，我院农村医保的工作量也就很小，只分配了两个人进行结算报销，而且是手工核算与付费。

2005—2009年，随着参保人数的增多，我院的农村医保结算方式提升为半手工半机器化的模式，此时的农民参合率已是大幅度增长。我院的农村医保报销工作量也急剧上升，由原来的两个人增加到四个人。尽管如此，由于报销的程序还没完全实行电脑化，工作量还是很大。先由工作人员在患者的住院清单儿上详细的划出可报的与不可报的费用，之后再分门别类归入各类大项费用里，依次算出各项费用的总额，最后汇总减去起付线乘以相应的比例。整个过程几乎还是靠手工人脑进行。只不过在最后把算出来的结果又录到了电脑里，让电脑重新核算检验一遍计算的正误，由电脑保存数据打印出机制的结算发票。这时的农村医保的进步便是，把参合人员的名单都已录入电脑，联网的医疗单位可以直接通过医疗证号调出参合人员的医保信息，不用再担心患者的参保问题而误报了，参保与不参保电脑可以依靠医疗证号自动识别。但是工作人员工作量大的问题还是没多大改进，农合患者也常常得排长队等候报销。工作效率和准确率都不是很高，由于核算的过程都还是依靠人脑，报与不报的分辨率难免不是十分准确。

2010—2012年，是农村医保报销程序的一个质的飞跃。把患者的所有住院明细费用，都可以通过程序接口的转换直接导入报销系统，实现了住院费用系统与报销系统的联网。工作人员只需要在程序运用年初把两套工作程序里的费用都对照好了，等到报销操作的时候，只需要审核一下患者的各类信息准确与否，便可以轻松地点动鼠标三五分钟的操作完成一个患者的报销手续。电脑自动判断报销与不报销的类别，大大的提高了报销工作的准确率和效率。

2013年在管理机制上又进行了改革：由以往的七个旗县分级割据的管理模式改成由市卫生局统一政策的集权管理。七个旗县各自分级管理的时候，都是各有各的政令。我院报销人员也是各自负责各自的旗县，以便深入掌握旗县的报销政策，以防混淆。否则违反了旗县的报销政策，医院受到了处罚，工作人员也是要追究责任的。每月月结之后，一个月之内的报销单据、月报表都要派专人车牛大马的奔波到七个旗县去送资料，换回上月的拨付单据，其中难免会有些违反了规定的小扣款、大扣款，每月能全额回拨报销金额的旗县很少。这些额外的开销，已经成为医院的难以弥补的不定额损失。

2014年，农村医保由市卫生局统一管理的制度正趋于平稳的发展过程。对于医院来说，省去了月结时的那笔额外的开销。农村合作医疗保险的政策正朝着趋于医疗单位合理的方向发展。随着医疗改革的发展，试图把农村医保与城镇居民医保归并到一起管理，实现城乡一体化管理。希望这样的改革能给医疗单位带来更多的发展机率。

二、协调好与各类医保管理机构的政策关系

1、协调好与各类医保的关系，力求建立协商机制

各类医保的政策历年都是在不停地演变着，究其总目标，是为了能控制医疗费用的不合理增长，保障广大人民群众的基本医疗服务。同时也在迫使医院努力进行医疗改革，加强自身的经济管理。

2、强化医院的管理制度，严格执行各级的审批制度

（1）医技人员在为各类医保患者诊疗开具处方的过程中，要严格把握各类医保的政策，严格执行各类医保的规定，使用目录内的药品、材料。确保患者的疾病得到医治的同时，能得到相适宜的医疗补偿。不给患者带来“债台高筑”的负面影响。（2）引进新型的先进药品、材料。及时向各

级管理单位申请审批，保证患者在招标审批的范围之内使用。以免给患者带来不必要的损失。（3）对患者在相关医院做过的各类大型检查结果、报告予以信任或共享。减免病人不必要的经济浪费。

3、提高各类相同疾病的治疗效率，缩短平均住院天数，提高各类医保报销率

这一点，是医保管理方面老生常谈的话题了。也是医院把自身的管理层面一直努力提升的方向和重点。但是，这方面的发展和进度一直很缓慢，没有见到什么实质性的效果。笔者认为，作为医疗政策管理机构单位，应该派专业的管理人员到基层单位，进行实地的监督管理，协作指导。帮助各医疗单位进行临床路径的管理。实地指导医疗单位科学有效的帮助医技人员努力提高自身的医疗效率、医疗质量、医技水平。同时提高整体的医疗效益。在保证医患双方都能接受的经济治疗范围内做到精细、标准、程序化；监控好各类医保资源的合理利用，在以上的铺垫基础上把医疗风险降到最低。基于各方面管理水平的提升，缩短病人的住院天数，降低各方面的成本费用，提高患者的人均报效率。

4、把成本核算作为各科室的重点细化工作

医疗器械管理科、药品药库管理管控科、后勤仓库管理科，都应成立相应的成本核算掌控小组，责任到人，细化到物。采用较为科学的“零基预算法”编制各级财务预算，减少误差。把一次性耗材实行定额管理，对特殊耗材的使用，自费药品的使用，都有明确的限额及审批规定，同时要与患者签订知情同意书。对于超支实行的，双倍扣除处罚。院级、科室、各项目、各病种都提前做好预算工作。把控好每一个病种的全成本核算，分门别类、让照成本核算执行运营成为一种习惯。除有特殊情况的，都应详细列明出入变化的特殊状况，立卷备案。

5、提高医疗服务质量

我院作为全市的首家大医院，正在晋升三级甲等医院。应该起到先行军的带头作用，为各兄弟医院立个好榜样，积极参加各级JCI国际论证，以打造三级甲等医院为目标，全面提升医院的医疗服务质量。

三、各类医保在我院的经济发展中存在的矛盾和问题

1、医保基金供给的严重不足，与急需发展的医疗经济的矛盾

医保基金的供给状况，一直以来都是让医疗单位先行垫付，再按月申报审核拨付。扣除医疗单位违反规定的各类相关的费用，每月能全额得到拨付的医疗单位几乎为零。医院为了免除这种损失，各方面都在努力加强管理，制约着医技人员在医保管理机构的管控范围内进行医疗服务，从而保证医保基金都能及时回拨。然而，尽管医院方面已经是很努力地按医保管理机构的条框做了，医保基金也并没有随着这种努力而增长，而是总有能损失的漏洞让资金流失。甚至出现了医保资金断段儿的现象，积压了医院大量的医疗费用，不能回付。影响了医院现金流转，从而也束缚着医院经济的进一步发展。由于医保资金不能及时到位，医院给各类医保现场报销，便拿不出那么多现金垫付，只能让部分大额的患者等待报销。然而，越是大额的患者也是越需要早些得到报销现金的群体，患者等待报销款的怨气最终还是指向医院。这样，医院便成了在矛盾的夹缝里求生存的可怜虫，举步为艰。

2、缺乏有效的医保协商谈判机制

作为政府管理方的医保机构，往往对医疗机构的管理具有强权之势。因为他们拥有政策的制定权和资金的支配权，所以在下达指标、改变结算方式和做出决断时有绝对的自主优势。这样，在医疗改革的运动中，医院被沦为没有独立性的弱势群体。上有医保机构制定的各种条框制约着，下有广大患者群体的日益增长的高要求、高标准的医疗服务需求追随着。医院在这个夹缝里只能求得缓慢发展。与医保机构、患者之间没有一个平等的地位，更没有一个可以平等的协商谈判机制。医院要发展，医院呼吁能尽早建立起一个医保机构—医院—患者之间能平等的、有效的沟通的协商机制。

四、建议

1、加大政府的投资力度，扶持医疗事业的发展

国家的兴旺，国民的健康是头等大事；人的一生，健康便是最大的财富。实现这两个心愿，得先支持医疗事业的发展。呼吁政府的各级财政部门要调理调配好关于医疗机构单位的预算与支出。加大对医疗事业发展的投入力度，确保医疗机构的投入能满足它正常发展的需要不受约束。积极响应国家医改方面的总政策：对公共医疗的基本建设、大型医疗设备的购置、重点科研的开发、符合国家规定的各项费用的开支、政策性亏损的补贴都希望能及时到位给予补贴。避免因资金的短缺而制约了医疗机构的进一步发展。

2、建立公开平等的协商谈判机制

有望政府机构能支持各类医保政策的公开、公平、公正。建立有效的协商谈判机制。积极探索政府主持、人大参与的医疗保险机制与行业协会组成谈判组织，明确各自的职责与职能。协商谈判机制应确定新政策出台时，必须协商同意和积极采纳行业协会的合理建议，双方应明确各自权重。与此同时，要加强医保基金收支管理的审计与监督，提高对医保违规成本的管理与制约，避免医保基金的不合理流失。

3、建立健全适宜的医保管理模式和运营机制

当地医保管理机构，应该充分结合当地的社会人群结构，依据政府的投入水平，民众的健康收入水平，合理地制定医保费用筹资机构，健全管理体制，规范运营机制，建立科学可行的医保费用结算付费方式。既保证能提供好的、为民众所满意的医疗服务质量，又能控制好结算费用，及时结清医院的医保基金，减轻医院的财务负担，让医疗机构能有更多的精力投入到医疗的相关建设和医疗服务质量的提高上。

[1]胡大洋、马荣：支付制度改革考验经办能力[J].中国医疗保险，2012（41）.

[2]刘石柱、詹长春、周绿林：医疗保险费用影响因素及控制对策[J].中国卫生经济，2012（31）.

[3]宋玉秀：医保支付方式与医院可持续发展[J].医药前沿2012（25）.