脑出血急性期中西医结合治疗概况

梁婧+丁良+王振华+等

关键词：脑出血急性期；中医药治疗；综述

中图分类号：R743文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）11-0059-03

急性期脑出血是神级系统常见疾病，中医药治疗本病多应用于恢复期，而急性期的治疗对于患者神经功能的恢复和降低病残率至关重要，，中西医结合较之单纯西医治疗具有相当的优势和特色，但是目前临床上中医药参与治疗急性期脑出血并未得到广泛开展，而且缺少规范的临床应用指征，故本文对近年来中医药参与脑出血急性期的临床治疗进行综述，以期为今后的临床研究作参考。

1对脑出血急性期病因病机的认识

脑出血急性期属于中医学“中风”范畴，是在肝肾亏虚或气血亏虚基础上，复加劳倦内伤、情志失调、嗜食厚味等诱因，引起脏腑阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑， 血溢脉外。刘淑霞等[1]认为中风病急性期以标实为主，表现为风、火、痰、瘀互现， 在血溢脑脉之外发生之后，风邪之象渐减，而痰热瘀之象渐显。封茂燕等[2]认为脑出血病机多属本虚标实，以腑实与血瘀为重点。唐桂华等[3]认为瘀热贯穿脑出血急性期的始终，认为瘀热闭窍是脑出血急性期的基本病机，且通腑泻热是逆转病机的关键。周仲瑛教授认为“瘀”和“热”两种病理因素相互搏结形成“瘀热”的病机，除具有瘀和热两种治病因素外，尚有自身的特性[4]。国医大师任继学教授认为脑为至清至纯之脏，出血性中风引起络破血溢，停积脑部，从而形成新的瘀血，以致清窍被蒙，神明失聪，元神之府失用，而见昏仆、肢瘫诸症[5]。李洁霞[6]认为脑出血急性期血液处于浓、黏、凝、聚状态，存在瘀血这一病理改变，与中医学的血瘀证相吻合。

脑出血为“中风病”范畴，急性期多本虚标实，平素多脏腑亏虚，阴阳气血失调，其风、火、痰、瘀、气虚、阴虚、阳虚等广泛存在于该病中，往往多个症型同时存在，需在准确辨证的基础上，抓住其主要病机。

2脑出血急性期中医药临床治疗

2.1中药辨证治疗

2.1.1活血化瘀顾维明[7]认为脑出血后的主要病机是瘀血阻于脑络，血液流变学提示急性期脑出血患者血液存在浓、黏、凝、聚等病理改变，为活血化瘀法治疗脑出血急性期提供了客观依据，并认为在发病后24 h使用活血化瘀药为宜。况时祥[8]认为脑出血急性期运用活血化瘀药主要作用在于改善出血后血肿周围的脑组织血液循环障碍，而并非消除血肿或减轻脑水肿，且在考虑到血肿的大小以及综合考虑再出血的危险因素后，在发病后6～24 h应用此类药物。徐应改[9]治疗出血量在30 mL以内且发病在3～24 h内的脑出血患者，治疗组在对照组常规治疗的基础上加用活血化瘀方（生蒲黄10 g，红花10 g，三七15 g，丹参20 g，赤芍10 g，酒川军10 g，生水蛭10 g），结果显示在疗程为15天以及30后在出血吸收率以及临床症状体征变化上均明显优于对照组。王兵[10]在西医常规治疗的基础上应用桃红四物汤加丹参、水蛭治疗出血性中风急性期出血量小于30 mL的患者30例，疗程为1月，总有效率86.67%，明显优于对照组，并认为早期应用该方可清除自由基，扩张脑血管，抗血小板聚集，改善微循环。李妍怡等[11]在发病24 h之后加用中风膏[在古方“佛手散”（当归、川芎） 的基础上配伍赤芍、黄芪、水蛭、羌活和甘草]治疗急性脑出血患者45例，结果表明治疗后30、90 d神经功能缺损评分、BI评分改善治疗组优于对照组，认为急性期在西医常规治疗基础上应用中风膏可改善预后，并有远期的疗效。周自祥[12]鉴于脑出血早期可能存在继续出血的现象，选择发病后72 h运用自拟化瘀汤（大黄10 g，三七5 g，水蛭6 g，桃仁12 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍9 g，甘草6 g）配合西医常规治疗，疗程为3周，治疗组疗效（总有效率90%）优于对照组，且治疗组血肿完全吸收率高于对照组，提示早期采用活血化瘀法可促进血肿溶解。

中医学认为“离经之血便是瘀血”，瘀血不去则新血不生，瘀血既是出血的病理产物，又可引发继续出血。因此，多数医家认为瘀血阻窍是脑出血的病机，把活血化瘀作为治疗急性脑出血的治疗大法，但在活血化瘀法药物的选用以及药物应用的时机等方面尚待于进一步研究，多数学者选择发病24 h之后待各项生命体征稳定后才予以活血化瘀治疗，且临床上一般应用活血化瘀治疗出血量相对较少（一般小于30 mL），意识清楚的患者。笔者认为临床上采用活血化瘀法治疗本病缺乏客观的中医血瘀证症候评分标准。

2.1.2凉血通瘀过伟峰等[13]治疗脑出血急性期发病72 h以内的患者337例，治疗组在对照组西医常规治疗的基础上加用口服凉血通瘀方（熟大黄10 g，水牛角30 g，生地黄20 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，石菖蒲10 g），疗程为21 d，结果提示在中风病类诊断评分，出血吸收情况以及脑水肿分级以及GOS评分上均优于对照组；并认为凉血通瘀法可切断由瘀热派生风、火、痰之病理链，从而解除风火相煽、痰瘀闭阻之病势。张兰坤等[14]治疗脑出血发病72 h入院并排除脑疝以及深度昏迷的患者，在对照组西医常规治疗的基础上，治疗组加用凉血通瘀方（熟大黄10 g，水牛角30 g，赤芍15 g，丹皮10 g，生地黄20 g，石菖蒲10 g），疗程均为21 d，其评价指标为“中风病类诊断评分”，以及“瘀血阻窍症症候评分”以及CT出血量大小，研究表明治疗组在治疗后11天以及21天在症候评分以及出血量上均明显优于对照组。况时祥等[15]在西医常规治疗的基础上加用用凉血散瘀汤（主要组成：水蛭15 g，制大黄10 g，水牛角30 g，炒蒲黄15 g，地龙15 g）治疗脑出血急性期45例，30 d后总有效率77.78%，180天后85.71%，治疗组在减轻血肿大小、改善血液流变学指标、抑制纤维蛋白原增高及肺部感染控制方面均优于对照组。金妙文等[16]研制了中药新制剂凉血通瘀口服液（处方为：大黄、水牛角片、黑山栀、生地、赤芍、冰片等）治疗出血性中风急性期瘀热阻窍患者32例，疗程为28天，采用口服或鼻饲的方法，临床愈显率62.5%，总有效率96.9%，均明显高于单纯西医治疗的对照组（21.9%、81.25%），在脑出血量以及脑水肿分级的改善上也明显优于对照组。endprint

凉血通瘀法适用于血热迫血妄行冲脑的血瘀证，针对患者为血瘀与血热并见，基于出血性中风急性期病危势急，当急挫病势，泻其实热，通其瘀滞。凉血和通瘀合法治疗能取得显效。凉血通瘀法尚处于不断的发展中，其瘀血阻窍症候评分标准为其治疗提供了较好的依据。

2.1.3通腑化痰霍光旭[17]认为脑出血急性期除具有瘀血痹阻征象外，肠腑壅滞亦是病机关键，其治疗出血性中风急性期出血量小于40 mL的患者，治疗组43例在西医常规治疗的基础上加用大黄牡丹汤，对照组41例予胞二磷胆硷治疗，疗程2周，结果显示治疗组在昏迷病例苏醒时间以及四肢肌力的改善上优于对照组。张明顺[18]治疗脑出血急性期患者30例，治疗组在西医常规治疗的基础上在发病3天后口服通腑化痰之中风一号（由生大黄、胆南星、栝楼、枳实、丹参组成），疗程为5周，在改善神经功能缺损评分上优于对照组。李淑霞等[1]在对照组西医常规治疗的基础上加用清热化痰通腑的黄连清脑口服液，疗程3周，患者发病均在两周内，治疗组在中医症候积分、神经功能缺损评分以及神经功能独立测定方面改善均优于对照组。

近年来很多学者认为腑气不通是出血性中风急性期阳闭证的病机，阳明实热往往是病情加重、发展的主要因素，通腑法多选取泻下剂，首选大黄为主药，可起到通腑醒神，急下存阴，祛瘀化痰的作用。通腑化痰泻热的治法，可使邪气无所依，逆转病势，起到釜底抽薪，急下存阴的作用，可降颅压、降血压、稳定生命体征，目前通腑泻热法还处在发展阶段。笔者认为临床上一定要抓住痰热腑实这一病机，荡涤全身痰热，使邪有出路，降低腹压亦使增高之颅压下降，以达到上病下治。

2.1.4平肝熄风辛国栋等[19]用自拟息风化痰醒脑汤（以钩藤，僵蚕为君药）治疗中医辨证60%为肝风夹痰型、均伴有高血压病的出血性中风急性期患者，疗程为4周，治疗组45例，总有效率93.3%，显著高于对照组77.8%，在神经功能缺损评分以及脑血肿改善上均优于对照组。汪艳娟等[20]治疗急性期高血压性脑出血患者55例，血肿小于30 mL，并排除小脑以及脑干血肿，治疗组在对照组西医常规治疗基础上家用犀灵合剂，疗程为15-30天，其在神经功能缺损情况、日常生活能力、颅脑CT脑血肿吸收率、血液流变学指标、以及中医证候积分改善均优于对照组。徐寅平[21]选择符合中风-中脏腑，风火上扰，痰热内闭的85例属于中重度型脑出血急性期的患者，治疗组在对照组加用中药（天麻10 g，钩藤12 g，黄芩10 g，山栀子10 g，丹皮12 g，天竺黄10 g，生大黄6 g，竹茹10 g，羚羊角粉0.6 g，菖蒲10 g，郁金10 g，三七粉3 g，白术10 g），疗程4周，其临床总体疗效、意识障碍恢复的时间、血肿吸收情况、神经功能好转程度等方面明显优于单纯的西医治疗。

平肝潜阳、熄风清热的治法可使风熄火降，气血得平。针对中风急性期伴有高血压的患者，病机大多为肝阳暴亢，气血上逆，临床上多以镇肝熄风汤、天麻钩藤饮为代表方随症加减，直折亢盛之阳，此法是减轻脑水肿，使得气血不得上逆，缓解病情的重要治法。

2.2中药外治王立新等[22]认为脑出血急性期口服给药困难，可能出现消化道应激反应，应改变传统口服给药方式，采用中药直肠滴入给药，以满足对中风急重症抢救的需要，其通腑泻下的作用符合中医辨证论治特色。熊涛[23]用活血醒神合剂（制大黄、三七、水蛭、泽泻等）保留灌肠治疗60例重症脑出血早期患者，痊愈12例，显效18例，有效23例，无效7例，有效率88.3%。余尚贞等[24]用冰黄五苓液（由冰片、大黄、黄芩、猪苓等组成）直肠滴注治疗急性脑出血患者，治疗组总有效率88.17%，明显高于对照组77.42%，并认为其治疗机理可能与降低急性高峰期内皮素水平，缩短内皮素降低到低于正常值的时间有关。

大肠络脉络肺，与肺相表里，“肺朝百脉，主治节”，药物经直肠吸收后可通过经脉上输于肺，再由肺将药物运送到五脏六腑、四肢百骸。重症脑出血患者在早期恶心呕吐不能正常服药，并有便秘的情况，根据“六腑以通为用”、“上病下取”的整体治疗观，各学者采用的中药外治的方法，可起到引血下行，降低颅内压的作用，这一方法适用于出血性中风的各个症型。

3小结

急性期是脑出血治疗重点时期，可直接影响到后期的临床疗效和生存质量。目前在开展中医药参与脑出血急性期治疗上尚存在以下问题：①科研方法不够严谨规范，应采用国际公认的疗效评估方法，且应该加入中医症候评分标准，体现中医辩证论治的特色。②目前脑出血急性期中西医结合疗法多停留在西药配合中药疗法，干预手段较单纯，组合方法较简单，国内缺少具有中医特色的综合治疗方案。③多数学者研究证实中医药干预治疗出血性中风急性期在近期临床疗效高，是否确切的对远期也有满意的疗效还需要进一步完善研究。

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（收稿日期：2014-07-28）endprint