消化外科急腹症

赵轶国

在各种突然发作的急腹症中，消化外科疾病是主要部分。统计显示，以急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻、急性胰腺炎等为代表的消化外科急腹症已接近构成急腹症病因的一半。这些疾病如能及时发现，早期治疗，多可获得较好效果，避免不必要的手术。

急性阑尾炎

急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，约占急性腹痛患者的28%。阑尾切除术作为经典的外科术式，已经成为外科手术的代表之一。然而，临床上判断和治疗阑尾炎却没有那么简单。

阑尾通常位于腹腔的右下部，与盲肠相邻相通。阑尾出现炎症时，最突出的表现是右下腹部疼痛。不过，经典的阑尾炎发作呈现“转移性腹痛”的特点，有接近一半的患者是以上腹部疼痛作为首发症状，数小时后疼痛转移至右下腹;此后上腹部不再疼痛，右下腹则持续疼痛，按压时加重。部分患者甚至行走、咳嗽时都会感到疼痛难忍。

少部分患者上腹部疼痛会持续存在，右下腹疼痛自觉不太明显。当医师检查时才发现右下腹是按上去最痛的地方。还有部分患者从头至尾都无上腹部疼痛。因而，临床判定阑尾炎时并不是以患者自述的疼痛部位为准，而是以腹部检查时是否存在右下腹固定压痛点为依据。

阑尾炎可简单地分为急性单纯性阑尾炎和急性复杂性阑尾炎。前者常常可经药物治疗而痊愈，后者则需行阑尾切除。阑尾炎表现典型时，医师通过询问病史和体格检查即可初步确诊;阑尾炎表现不典型时，CT可帮助确诊，后者在诊断阑尾炎方面准确性超过90%。

急性胆囊炎

胆囊是存储胆汁，帮助消化的器官，位于右上腹，与肝脏毗邻。肝脏分泌胆汁，胆汁经胆囊、胆管流入肠道，构成胆道系统。胆道系统疾病（包括胆囊炎、胆管炎等）约占急性腹痛患者的10%。

胆道内常可发现结石。部分胆囊结石可终身携带而无症状，部分胆囊结石则可诱发腹痛、恶心等不适。很多患者常感胃部不适而长期服胃药，后经检查才发现是胆囊结石作祟。急性胆囊炎患者往往存在胆囊结石病史，疼痛常在食用油腻食物或饮酒后发作，发作时以右上腹或上腹正中疼痛为主要表现。疼痛时常有呕吐，伴随发烧。医师检查时可发现右上腹按压时疼痛，部分患者疼痛严重，甚至不敢触碰痛处。B超可以方便地评估胆囊炎症的情况，探清胆囊结石，对诊断非常有帮助。B超显示不清的部位（如胆囊颈部、胆管末端等），CT和核磁可予清晰显示。

少部分没有胆囊结石的患者也可发作急性胆囊炎。此类胆囊炎往往病情更重，胆囊穿孔的风险更高。因此需更加重视。急性胆囊炎在药物治疗的同时常常需手术切除胆囊。

急性化脓梗阻性胆管炎

胆道结石还可存在于胆管中。由于胆管是胆汁流通的通道，胆管下端又有括约肌“把门”，因而胆管结石一般很难自行排出。胆管结石会引起胆管梗阻，胆汁不能自如排出，淤积在胆道内，反流入血引起患者皮肤、巩膜发黄，医学称为“梗阻性黄疸”。同时，淤积的胆汁可出现细菌感染，引发化脓。患者出现腹痛、高烧、黄疸，即急性化脓梗阻性胆管炎。此病非常凶险，死亡率远远高于急性胆囊炎。因此，当出现胆囊炎表现+黄疸时，应当心此病。治疗以手术为主，目的是尽快疏通胆道，挽救生命。

急性肠梗阻

随着消化道的运动，食物逐渐转变为食糜，最终成为粪便经直肠排出。在此过程中，消化道（包括小肠和大肠）必须保持通畅，如果由于各种原因造成肠道不通，引发腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止，则称为肠梗阻。肠梗阻约占急性腹痛病例的4%。

由于梗阻部位不同，肠梗阻患者的症状也不同。梗阻部位较接近胃和十二指肠的，患者呕吐会更加频繁;梗阻部位较接近直肠的，患者会觉得腹胀更严重而呕吐较少。由于肠道的蠕动存在节律性，因此腹痛症状往往也呈间歇性发作。

肠梗阻的原因多种多样，其中最常见的当属粘连性肠梗阻，多见于腹部外科手术后，大多可经保守治疗而缓解。胃肠功能不佳的患者，可由于进食柿子、生山楂或酸枣等食物而发生粪石阻塞性肠梗阻。此类肠梗阻少部分可随食物团块自行排出而缓解，但多数需外科手术干预才可康复。无腹部外科手术史的老年人突然发作肠梗阻时，要警惕消化道肿瘤。上述病因大多都可经腹部CT获得确认。

消化道穿孔

在某些情况下，肠壁或胃壁可能存在较深的溃疡，即大家熟知的胃溃疡或肠道溃疡。在某些诱因刺激下，溃疡加重穿透整个肠壁或胃壁，即形成了消化道穿孔。消化道穿孔约占急腹症病因的2%～3%。

消化道穿孔一旦发生，患者常会感到突如其来的剧烈腹痛，这是由于胃肠道穿孔后消化液流入腹腔造成的。发生穿孔的位置不同，腹痛的程度也可能有所不同。一般而言，胃、十二指肠等脏器的穿孔常可伴随剧烈腹痛，而结肠穿孔的腹痛程度则要轻得多。腹部X光片和CT有助于初步推测穿孔的存在，确立穿孔部位。消化道穿孔需尽快实施手术治疗。

急性胰腺炎

在西方国家，急性胰腺炎往往与酗酒关系很大;就我国而言，急性胰腺炎更多地与胆道结石相关，暴饮暴食和大量饮酒诱发胰腺炎者也不少见。急性胰腺炎约占急腹症的2%。

急性胰腺炎主要表现为剧烈的上腹部胀痛，这种疼痛可能呈束带状，也可能放射至腰背部。疼痛程度较剧烈，相当多的患者需要强力麻醉药物方能止痛。胰腺炎发作时胰腺本身可出现水肿，胰周可有渗出，严重者胰腺可致出血、坏死。其凶险在于此病可引起严重的全身炎症反应，易合并重要脏器功能衰竭和并发严重细菌感染。重症胰腺炎的病死率很高，可以说是最危险的急腹症。

腹部CT可直观地观察胰腺及周围的变化情况，有助于评估病情。胰腺炎的治疗需要多学科协作及重症医学的精密看护。如果胰周、腹腔积液及胰腺坏死合并化脓且药物治疗效果不好时，外科手术有可能挽救患者的生命。

消化外科急腹症的共同特点

一般而言，外科急腹症通常存在明确的病灶，例如胆囊炎的病变在胆囊，阑尾炎的病变在阑尾，为我们判断病情提供了方便。

其次，外科急腹症以腹痛为主要表现，同时还可能伴有其他症状，如发热、恶心、呕吐、腹胀、黄疸等等。而腹痛常常是最先出现的症状，随着病情的进展，其他伴随症状才相继出现。如果一名患者在起病初期没有腹痛而先有发烧，往往可以排除外科急腹症。

第三，消化外科急腹症往往具有较明确的影像学特点，X光摄片和B超对于确诊具有重大意义。